PERİFERİK VENÖZ YOLA ALTERNATİF BİR YOL: İNTRAOSSEOZ YOL
İO yol ile ilgili tüm soru ve cevaplar BU YAZIDA
Çocuk hastalarda periferik venöz yol elde etmek her zaman çok kolay olmamaktadır. Hele ki, hasta klinik durumu kritik, dolaşımı bozuk ve hemen müdahale edilmesi gereken bir hasta ise çok daha hızlı bir şekilde hastaya sıvı ve ilaç uygulanabilecek bir yola ihtiyaç duyarız. Bu noktada intraosseoz (IO) yol, acil servisler için güvenilir, hızlı uygulanabilen periferik venöz yola alternatif bir yoldur. Hem acil servislerde hem de hastane öncesi alanda kolaylıkla uygulanabilir.
Hangi durumlarda IO yol kullanmalıyım?
Uygulamanın yapılma kararı kritik hastalar için Amerikan Kalp Akademi’si canlandırma kılavuzlarında net bir şekilde ifade edilmektedir. Buna göre, IO yol şok, solunum yetmezliği veya solunum veya kalp durması olan bir bebek veya çocukta periferik vasküler erişim hızla sağlanamadığı durumlarda kullanılmalıdır ve kılavuzlar, intraosseöz erişimin “kardiyak arrest vakalarında ilk vasküler erişim olarak yararlı olduğunu” belirtmektedir.
IO uygulama için kontraendike bir durum var mı?
IO uygulama konusunda çok az (≤%1) kontraendike durum vardır. Bunlar; işlem yapılacak bölgede enfeskiyon varlığı, kemik kırığının olması ve osteogenezis imperfekta gibi yapısal kemik bozukluğunun varlığıdır. Ayrıca daha önce IO uygulaması yapılmış olan bölgeye yeniden uygulama yapılması verilen sıvı ve ilaçların ekstravazasyonu ve kompartman sendroma yol açması nedeniyle kontraendikedir.
IO yol ile hangi komplikasyonları gelişir?
Komplikasyon oranı da oldukça düşüktür. En sık görülen komplikasyon, ektravazasyondur. İğnenin uygun teknik ile yerleştirilmemesi, uygulama sırasında iğnenin kemik iliğinden çıkması veya işlem yapılan bölgeye tekrar girişim yapılması gibi durumlar nedeniyle ekstravazasyon meydana gelebilir. Bunun sonucunda da kompartman sendromu gelişebilir. Daha nadiren, yağ embolisi, kemik kırıkları, osteomyelit gibi vaka bazında bildirilen komplikasyonlar da gelişebilir.
IV yolla verdiğim ilaçları IO yol ile verebilir miyim? Hangi ilaçları uygulayabilirim?
IV yolla verilebilecek herhangi bir ilaç veya sıvı, IO yol ile uygulanabilir. Nelson Textbook 20. baskısında IO yol ile verilebilecek ilaçlar, pediatrik resussitasyon, antiartimikler ve kardiak output sürdürmek, postressussitatif stabilizasyon için kullanılan ilaçlar başlığı altında sunulan ilaç listesi içinde gösterilmiştir. Buna göre, adenozin, amiodaron, atopin, kalsiyum klorid, epinefrin, glikoz, lidokain, magnezyum sülfat, naloksan, prokainamid, sodyum bikarbonat, dobutamin, dopamin, milrinon IO yoldan verilebilir. Yine kan ve kan ürünleri IO yoldan verilebilir.
IO uygulama sırasında elde edilen kemik iliğini laboratuvara gönderebilir miyim? Sonuçlar periferik kan ile uyumlu olur mu?
Periferik kan ile kemik iliği örneklemesinin laboratuvar sonuçları birçok çalışmada karşılaştırılmıştır. Çoğu laboratuvar parametresi kemik iliği sonuçlarında benzer bulunmuştur. Burada unutulmaması gereken uzamış kardiyopulmoner ressusitasyonun sonuçları etkileyebileceğidir.
Aynı sonuç elde edilen laboratuvar parametreleri: hemoglobin, sodyum, klor, glikoz, BUN, kreatinin, bilirubin, bikarbonat, kan gazında PH, ABO ve Rh tiplendirmesi
Yorum yaparken dikkat edilmesi gereken laboratuvar parametreleri: Lökosit, hematokrit, platellet, potasyum, aspartat aminotransferaz, alanin aminotransferaz, alkaline fosfataz, kan gazında PCO2, PO2. Bu değerler arasındaki farklılık klinik olarak ihmal edilebilir düzeydedir.
Uygulama nasıl yapılır?
IO erişimi için ideal yer, kolayca hissedilebilen anatomik işaretlere, ince bir kemik kortekse ve hayati yapılara sınırlı yakınlığa sahip büyük bir kemik olmalıdır. Proksimal veya distal tibia, distal femur ve proksimal humerus en sık uygulama yapılan bölgelerdir. Bu bölgeler içinde sıklıkla tercih edilen bölge, tibia proksimalinin antreromedial bölgesidir. Bu bölgede cilt altı yağ dokusunun az olması, anatomik lokalizasyonların (tüberasitas tibia) kolaylıkla belirlenebilmesi bu bölgenin en sık kullanılan bölge olmasına neden olur. İdeal lokalizasyon çocuklarda epifiz plaklarını da zedelememek için belirtilen lokalizasyonda tuberasitas tibianın 2 cm aşağısı olmalıdır. Distal tibia için, medial malleolun hemen üzerinden (2 cm yukarıda safen ven var) girişim yapılabilir. Yetişkinlerde bu bölgedeki kemik korteks daha ince olduğu için bu bölge proksimal tibiaya tercih edilir. Anterior distal femur ise, proksimal tibianın kullanılamadığında veya başarısız olduğunda çocuklar için alternatif bir bölgedir. İğne femurun distalinden iki parmak yukarıya orta hatta yerleştirilir.
Uygulamaya yönelik teknik, ileri okuma kaynaklarından izlenebilir.
Uygulamada başarı oranı nedir?
Kendi yaptığımız bir çalışmada uygulayıcıların ilk seferde IO uygulamayı başarılı yapma oranları %80 olarak bulunmuştur.
Hangi cihazı kullanmalıyım?
- Manual IO iğneler
- Pil ile çalışan drill (EZ-IO)
- Kemik enjeksiyon tabancası
IO yol ne kadar süre kullanılabilir?
En kısa süre içinde güvenilir bir periferik veya santral venöz yol elde ettikten sonra IO yol çıkarılmalıdır.
İleri okuma
IO yolun yerleştirilmesi ile ilgili olarak aşağıdaki videolar izlenebilir.
https://accessemergencymedicine.mhmedical.com/MultimediaPlayer.aspx?MultimediaID=17103856
https://accessemergencymedicine.mhmedical.com/MultimediaPlayer.aspx?MultimediaID=17964681
https://accessemergencymedicine.mhmedical.com/MultimediaPlayer.aspx?MultimediaID=17964682
Kaynaklar
- Kleinman ME, Chameides L, Schexnayder SM, et al. Part 14: pediatric advanced life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010;122: S876-S908.
- Matthew L. Hansen. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 9eds. Chapter 114: Vascular Access in Infants and Children. Online erişim adresi: file:///C:/Users/Administrator/Downloads/Chapter%20114_%20Vascular%20Access%20in%20Infants%20and%20Children.pdf (Erişim tarihi: 18.06.2021)
- Nagler J, Krauss B. Intraosseous Catheter Placement in Children. N Engl J Med 2011;364:e14
- Hartman M, Cheifetz IM. Chapter 67: Pediatric Emergencies and Resuscitation. Nelson Textbook of Pediatrics. In eds. Kleigman, Stanton, St Geme, Schor. 20 eds. Elsevier. 2016. Page 498-506.
- Derinoz O, Keles A. Powered intraosseous device (EZ-IO) for critically ill patients. Indian Pediatr. 2013;50(7):689-91. doi: 10.1007/s13312-013-0192-z. Epub 2012 Dec 5.
