Ekler HAYATI TEHDİT EDİCİ ACİLLER İlaçlar

PEDİATRİK RESUSİTASYONUN EN SIK KULLANILAN İLAÇLARI

Çocuklar küçük erişkinler değildir! İlaç dozu, çocuğun kilosuna göre verilmelidir!

Prof. Dr. Okşan Derinöz Güleryüz5 Ağustos 2021

0 5.068 9 dakika okuma süresi

Pediatrik resussitasyonda birçok ilaç kullanılmaktadır. Bu ilaçlardan maksimum etkiyi görmek için kullanım endikasyonları, ilaçların verilme yolları, dozları, kontra-endikasyonları iyi bilinmeli, uygulamada çocuğa uygun dozda ilaçlar kullanılmalıdır.

Tablo 1’de kardiyopulmoner arreste sıkça neden olan durumlar ve bu durumların tedavisinde kullanılan ilaçlar özetlenmiştir. Yazının devamında da bu ilaçlara ait özellikler verilecektir. İlaç dozları farklı kaynaklarda farklı verilebilir. Referans alınan kaynaklar doğrultusunda ilaç dozları sunulmuştur.

Tablo 1: Kardiyopulmoner arreste sıkça neden olan durumlar ve bu durumların tedavisinde kullanılan ilaçlar

Durum	İlaç
Substrat eksikliği
Hipoksemi	Oksijen
Hipoglisemi	Glikoz-dekstroz
Kardiyak arrest
Asistol veya nabızsız elektriksel aktivite	Oksijen, epinefrin
Taşiaritmiler, şoklanabilir ritimler
Nabızsız şoklanabilir ritimler (VF, nabızsız ventriküler taşikardi [pVT] veya torsades de pointes [TdP])	Oksijen, epinefrin VF ve pVT için lidokain veya amiodaron TdP için magnezyum sülfat
Komplike olmayan supraventriküler taşikardi (SVT)	Oksijen, adenozin
Olası ventriküler taşikardi veya aberrant SVT	Oksijen, adenozin, amiodaron, prokainamid
Hipomagnezemi veya TdP	Magnezyum sülfat
İlaç kullanımı için sınırlı endikasyonlar
Bradikardi	Oksijen, epinefrin, atropin
Uzun süreli kalp durması veya şok ile ilişkili şiddetli metabolik asidoz	Sodyum bikarbonat
Hipokalsemi, hipermagnezemi, hiperkalemi veya kalsiyum kanal blokeri doz aşımı	Kalsiyum

OKSİJEN

Temel ve ileri yaşam desteği uygulamalarının amacı, geri dönüşümsüz hasarlanma başlamadan önce, serebral, miyokardiyal ve sistemik oksijenizasyonun desteklemesini sağlamaktır. Hele ki çocuklarda kardiyopulmoner arrestin nedeni, solunum yetersizliği ise, hemen uygun cihaz yardımı ile hataya %100 oksijen uygulamalıdır.

Oksijenin fazla miktarda uygulanmasının toksik etkiler doğurabileceği unutulmamalıdır. İstisnai olarak kardiyopulmoner arrest sırasında yüksek oksijen konsantrasyonunun olumsuz etkileri dikkate alınmamalıdır.

Arrest sonrası perfüze ritmi olan, spontan dolaşımı başlamış olan hastalarda oksijen toksisitesinden kaçınmak için, oksijen, PaO2 60-300 mmHg veya nabız oksimetri %94-99 olacak şekilde uygulanmalıdır.

GLİKOZ-DEKSTROZ

Travma, solunum yetmezliği, şok, sepsis ve kardiyak arreste neden olan diğer hastalıklarda mevcut duruma hipoglisemi eşlik edebilir. Hipoglisemi ve hipoksinin klinik bulguları benzer olduğundan (bilinç değişikliği, perfüzyon bozukluğu, taşikardi ve hipotansiyon) kritik olarak unstabil tüm pediatrik hastalarda hızlı parmak ucu kan şekeri ölçümü yapılmalıdır.

Pediatrik resussitasyonda kan şekeri ölçümü yapılmadan rutin glikoz uygulaması önerilmemektir. Belgelenmiş parmak ucu kan şekeri ≤ 60 mg/dL (3,3 mmol/L) ise, tedavi edilmelidir. Kan şekeri ölçümü yapılamayan durumlarda, hipoglisemi geliştirme riski olan veya ciddi hipoglisemi semptomu olan çocuklarda ölçüm yapılmadan glikoz verilebilir.

Yine normoglisemik çocuklarda resussitasyon sırasında yüksek volümlü dekstroz içeren sıvılar verilmemelidir. Hiperglisemi ozmotik diüreze neden olabilir. Yine hipokalemiye neden olabileceği gibi, iskemik beyin hasarını da kötüleştirebilir.

Doz:

· Semptomatik hipoglisemik çocuklarda doz: 0,5-1 g/kg (AHA-PALS önerisi) veya 0,2-0,25 mg/kg (ozmotik diürezden kaçınmak için, uzman görüşü)

· Intravenöz (IV) veya intraosseoz (IO) verilebilir.

· Periferal venden maksimum %12.5 konsantrasyonda dekstroz verilebilir.

· 0,5 ila 1 g/kg glikoz sağlayacak sıvı miktarı;

· Bebekler ve 5 yaşından küçük çocuklar: 5-10 mL/kg %10 dekstroz solüsyonu

· 5 yaş ve üzeri çocuklar: 2-4 mL/kg %25 dekstroz solüsyonu (tercih edilir) veya 1-2 mL/kg %50 dekstroz solüsyonu

· İlk dekstroz infüzyonundan sonra, bilinci kapalı olan çocuklar için kan şekerini normal seviyelerde tutmak için ek intravenöz dekstroz infüzyonu başlanabilir (bebekler için 5-6 mg/kg/dk; çocuklar için 2-3 mg/kg/dk).

EPİNEFRİN

Resussitayonun en temel ilacıdır. Hem alfa hem de beta adrenerjik stimulasyon ile etkisini gösterir.

Kariyak arrest, sıvıya yanıt vermeyen hipotansiyon ve ventilasyon ve oksijenizasyona yanıt vermeyen semptomatik bradikardi durumlarında kullanılır.

Doz:

· Doz, veriliş yoluna göre değişmektedir.

· IV, IO veya endotrakeal (ET) yolla verilebilir.

· Alkali solüsyonlar ile geçimsizdir. Bu nedenle sodyum bikarbonat içeren solüsyonlar ile birlikte verilmemelidir.

· 1 mg/ml’lik konsantrasyondaki adrenalin ampuller 1/1000’lik olarak isimlendirilir.

· 0.01 mg/kg IV, IO (yani, 0.1 mg/ml olan solüsyondan 0.1 ml/kg)- doz her 3-5 dakikada bir tekrarlanabilir.

· 0.1 mg/kg ET (yani, 1 mg/mL olan solüsyondan 0.1 mL/kg)-doz her 3-5 dakikada bir tekrarlanabilir. ET yolla verilen epinefrinin etkili olabilmesi için mümkün oldukça hava yolunun en derin noktasına verilmelidir.

· Yüksek doz epinefrin uygulaması pediatrik resussitasyonda artık önerilmemektedir.

ADENOZİN

Vagal manevralara yanıt vermeyen supraventriküler taşikardi (SVT) tedavisinde kullanılır. Kardiyak hücreler üzerindeki Adenozin 1 reseptörlerine bağlanarak etki gösterir. Atriyoventiküler nodda ileti gecikmesi sağlayarak sinüs hızını yavaşlatır.

Wolf Parkinon White olan SVT’li çocuklarda adenozin kullanımı ventiküler fibrilasyona ilerleyebilen artiyal fibrilasyona neden olabilir. Bu durum biliniyorsa adenozin verilirken dikkatli olunmalıdır, tedavi öncesinde kardiyoloji görüşü alınmalıdır.

Adenozin ikinci- üçüncü derece kalp bloğu olan ve sinüs nod hastalığı olanlarda kontraendikedir.

Adenozin uygulama sonrası flushing, göğüs ağrısı, bulantı, kusma gibi yan etkiler bildirilmiştir. 10- 40 saniye kadar süren geçici sinüs bradikardisi veya kalp bloğu meydana gelebilir. Astımlı olgularda bronkospazmda bildirilmiştir.

Doz ve veriliş şekli:

· Başlangıç dozu 0.1 mg/kg (maksimum ilk doz 6 mg) IV veya IO puşe, arkasından hemen 5 mL serum fizyolojik ile yıkanmalıdır.

· Adenozin yarı ömrü 10 saniye olduğundan mümkün oldukça kalbe yakın bir ven tercih edilmelidir (antekubital fossa gibi)

· Mümkünse üç yollu musluk kullanılmalıdır.

· İki dakika içinde ilk dozdan yanıt alınamazsa, 0.2 mg/kg’lık ikinci doz verin (maksimum ikinci doz 12 mg), arkasından hemen 5 mL serum fizyolojik ile yıkanmalıdır.

AMİODARON

Sınıf 3 antiartimik ilaçlardandır. Atrioventiküler nod iletimini yavaşlatır, AV nod refrakter periyodunu, QT intervalini uzatır, ventiküler ileti yavaşlatır (QRS genişler). Bu etkisini, sodyum, potasyum ve kalsiyum kanalları üzerinden ayrıca alfa ve beta adrenerjik reseptör blokajı ile gösterir.

Nabızsız ventriküler aritmi, stabil ventiküler taşikardi, adenozine dirençli SVT tedavisinde kullanılabilir.

Amiodaron, QT uzamasına neden olan diğer ilaçlar ile birlikte kardiyoloji uzman görüşü olmadan kullanılmamalıdır. Yine konjenital uzamış QT sendromu olan hastalarda ventiküler artimiye neden olabileceğinde bu hastalarda kullanılmamalıdır.

Doz:

· 5 mg/kg hızlı IV veya IO bolus (maksimum tek doz 300 mg); 5 mg/kg dozu maksimum 15 mg/kg’a kadar iki kez (maksimum günlük önerilen doz: 2.2 gr) tekrarlayabilir

· Amiodaron, endotrakeal yolla uygulanmamalıdır.

PROKAİNAMİD

Sınıf 1A antiaritmik ilaçlardandır. Stabil VT veya adenozine dirençli SVT tedavisinde amiodarone alternatiftir. Refrakter supraventiküler artimisi olan hastalarda amiodarondan daha etkilidir. WPW’lı SVT hastalarda güvenli bir şekilde kullanılabilir.

Amiodaron alan hastalarda prokainamid verilmesinden kaçınılmalıdır. Prokainamid veya benzer ilaç (prokain penisilin) alerjisi olan, kalp bloğu olan (ikinci derece veya tam blok) veya TdP olgularda kontraendikedir.

Prokainamid, yan etki olarak kalp bloğu, negatif inotropik etki ve QRS ve QT uzamasına neden olabilir.

Doz:

· İlaç kullanılacaksa pediatrik kardiyoloji konsültasyonu önerilir.

· Yükleme dozu yaşa göre değişir;

o Yenidoğanlar: 7 – 10 mg/kg IV veya IO

o Daha büyük bebekler ve ≥1 yaşındaki çocuklar: 15 mg/kg IV veya IO (Maksimum: 1 gr)

· Hızlı uygulamanın neden olduğu geçici hipotansiyonu önlemek için, yükleme dozunu 30 ila 60 dakika arasında yavaşça verilmelidir. Bu nedenle yükleme sırasında sık sık tansiyon ölçümü, sürekli EKG izleme sağlanmalıdır.

· Prokainamid alan normal sinüs ritmindeki stabil hastalarda, QRS aralığı başlangıca göre > %50 artarsa veya bir aritmi gelişirse uygulama durdurulmalıdır.

· Yükleme dozundan sonra, 20 mcg/kg/dk’da sürekli bir IV infüzyonu başlatılmalıdır. Ritim kontrolü ile maksimum 80 mcg/kg/dk’a kadar titre edilmelidir (maksimum günlük doz, 24 saatte 2 g)

· Yükleme dozunun tamamlanmasından dört saat sonra plazma seviyeleri (prokainamid ve N-asetil prokainamid) ölçülmelidir. (Türkiye’de yapan merkez varsa)

LİDOKAİN

Nabızsız ventriküler aritmilerin tedavisinde amiodarona alternatif olarak kullanılabilir. Sınıf 1b antiaritmik ajandır. Kardiyak ileti sistemi üzerindeki sodyum kanallarını bloke eder.

Lidokain, yüksek kalitede kardiyopulmoner resussitasyon, defibrilasyon ve epinefrine refrakter nabızsız ventiküler aritmilerin tedavisinde önerilmektedir. Pediatrik kardiyak arrest algoritması dikkate alındığında, bu endikasyon için lidokain yerine amiodarone tercih edilmemelidir.

WPW sendromlu hastalarda lidokain kontraendikedir. Ayrıca özellike düşük kardiyak outputu olan çocuklarda miyokardiyal ve sistemik depresyona ve nöbetlere neden olabilir.

Doz:

· 1 mg/kg hızlı IV veya IO bolus, ardından 20-50 mcg/kg/dakikalık bir infüzyonla devam edilmelidir. İnfüzyonun başlaması 15 dakikadan fazla ertelenecekse, ikinci bir IV veya IO bolus dozu 1 mg/kg’dan önerilir.

· Sadece IV ve IO mevcut değilse, lidokain ET yoluyla 2-3 mg/kg verebilir.

MAGNEZYUM SÜLFAT

Polimorfik ventriküler taşikardi (torsades de pointes) için önerilen primer ilaçtır. Ayrıca belgelenmiş hipomagnezemi olan olgularda da kullanılabilir. Hipokalemi ve aritmisi olan olgularda hipomagnezemi de sıklıkla eşlik eder.

Magnezyum alan hastaların serum magnezyum seviyeleri monitorize edilmelidir. Magnezyum, myastenia gravisli hastalar ile böbrek yetmezliği olan hastalarda dikkatli uygulanmalıdır.

Doz:

· 25 – 50 mg/kg; doz başına maksimum 2 g (4 mL)’ye kadar 0.05 ila 0.1 mL/kg %50 magnezyum sülfat solüsyonu olarak verilir

· 10 mL %5 Dekstroz ile seyreltin, 1 ila 2 dakika içinde IV veya IO verin

· %50 magnezyum sülfat = 500 mg/mL magnezyum sülfat = 2 mmol/mL magnezyum

· İnfüzyon hızı hastanın klinik durumuna bağlıdır;

o Nabızsız arrestà 1-2 dakikadan uzun sürede

o Perfüze ritmi olan hastaà 15 dakikadan uzun sürede (hızlı infüzyon hipotansiyon ve asistoliye neden olur)

ATROPİN

Atropin pediatrik ressusitasyonda sıklıkla kullanılan ilaçlardan değildir. Vagal uyarı ilişkili bradikardi veya primer atriyoventiküler blok tedavisinde kullanılabilir. Atropin parasempatolitik bir ilaçtır.

Artmış vagal tonusa veya primer atriyoventiküler bloğa bağlı gelişen bradikardi de kullanılabilir. Atropin endotrakeal entübasyon giden çocuklara artık rutin olarak önerilmemektedir. Ancak, septik veya geç evre hipovolemik şok nedeniyle hızlı seri entübasyona gidecek hastalar ile, hızlı seri entübasyon sırasında suksinilkolin alan 5 yaş ve altı çocuklar ve ikinci doz suksinilkolin gereken 5 yaş üstü çocuklar için önerilmektedir.

Doz:

· Doz uygulama yoluna göre değişmektedir.

· ET yolla verilebilir ancak IV veya IO yol tercih edilir.

· IV/IO yolà 0.02 mg/kg. maksimum tek doz 1 mg.

· 3-5 dakikada bir tekrar edebilir

· Sadece IV ve IO mevcut değilse, ET yol à 3-5 mL salinle seyreltilmiş 0,04-0,06 mg/kg verilebilir; gerekirse bir kez tekrarlayın (IV veya IO tercih edilir)

SODYUM BİKARBONAT

Pediatrik ressusitasyonda sodyum bikarbonatın rutin kullanımı önerilmemektedir. Kardiyopulmoner arrest sırasında hem solunumsal hem de metabolik asidoz gelişebilir. Bu asidozu düzeltebilmek için yeterli oksijenizasyon, ventilasyon ve doku perfüzyonu sağlanmalıdır. Yeterli destek verildiğinde çoğu zaman asidoz düzelir.

Amerikan Kalp Akademisi (AHA), sodyum bikarbonat uygulanmasını iki durum için önermektedir.

Uzamış kardiyopulmoner arrest olguları
Yeterli oksijenizasyon, ventilasyon, sıvı, göğüs kompresyonu ve uygun dozda epinefrine rağmen, kanıtlanmış ağır/ciddi metabolik asidozu olan olgular

Sodyum bikarbonat ayrıca, hiperkalemi, hipermagnezemi, trisiklik antidepresan zehirlenmesinde de kullanılabilir.

Sodyum bikarbonat, yeterli ventilasyon sağlanmamış hastaya verilmemelidir. Karbondioksidin yetersiz atılımı, retansiyona neden olabilir ve solunumsal asidoz kötüleşebilir.

Dikkat!

Sodyum bikarbonat masum bir ilaç değildir!!!!

· Sodyum bikarbonat, hipertoniktir.

· Myokardiyal kontraktiliteyi bozarak intrasellüler asidozu kötüleştirebilir.

· Fazla metabolik alkoloz, dokulara oksijen sunumunu azaltır ve doku hipokisisine, hipokalemiye, azalmış plazma iyonize kalsiyum seviyesine neden olur. Kardiyak aritmi riskini arttırır.

Doz ve uygulama:

· IV veya IO yol ile verilir.

· ET yol ile kesinlikle verilmez. (hava yolu irritasyonuna neden olur, surfaktan yıkımına neden olur ve masif atelektaziye yol açar)

· Başlangıç dozu;

o 6 aydan küçük bebekler: 1 mEq/kg IV veya IO veya 2 mL/kg %4.2 solüsyon olarak

o ≥6 aylık bebekler ve çocuklar: 1 mL/kg %8.4 solüsyon olarak verilen 1 mEq/kg IV veya IO

· Maksimum tek doz 50 mEq (çocuk) ila 100 mEq (ergen)

· 10 dakika sonra; 0.5 mEq/kg sonraki dozlar şu şekilde verilir:

o 6 aylıktan küçük bebekler: 1 mL/kg %4.2 solüsyon

o Çocuk: 0,5 mL/kg %8.4 solüsyon

· Kalsiyum ile çökelir ve epinefrini inaktive edebilir, birlikte verilmemelidir.

· Verilmeden önce ve sonra damar yolu serum fizyolojik ile yıkanmalıdır.

· Hipertonik olması nedeniyle prematüre bebeklerde periventiküler veya intraventiküler kanamaya neden olabileceğinden dilüe edilerek verilmelidir.

· Ektravazasyonunda subkutanöz doku nekrozuna neden olabilir.

· Hızlı infüzyonunda geçici vazodilatasyon ve hipotansiyona neden olabilir.

KALSİYUM

Kalsiyum kullanımı pediatrik resussitasyonda oldukça sınırlıdır. Kardiyak inotropiyi arttırarak etkisini gösterir.

Hipokalsemi, hipermagnezemi, hiperkalemi veya kalsiyum kanal blokeri yüksek doz alımı olan durumlarda kullanılabilir.

Doz:

· Kalsiyum için optimum doz, erişkin çalışmalardan elde edilen veriler doğrultusunda belirlenmiştir ve pediatrik veri sınırlıdır.

· Kalsiyum klorid, kalsiyum glukonata tercih edilmelidir. Kalsiyum biyoyararlanımı kalsiyum kloridde daha fazladır. Mümkünse santral venöz yol kullanılmalıdır.

· Kalsiyum glukonat, periferik venden daha rahat verilebilir. Daha az irritandır. Periferal veya santral yol ile uygulanabilir.

· Elemental kalsiyumun önerilen dozu, 5-7 mg/kg’dır.

o Bu doz için 0.2 ml/kg %10 kalsiyum klorür 5.4 mg/kg elementer kalsiyum; 0.6 ml/kg %10 kalsiyum glikonat 5.6 mg/kg elementer kalsiyum sağlar.

· Elementer kalsiyumun maksimum tek dozu 540 mg’dır.

· Her iki formadaki kalsiyumda yavaş IV infüzyon ile verilmelidir. (Kardiyak arrestte 10-20 saniyede; perfüze ritmi olan hastada 5-10 dakikada)

· Hızlı uygulama bradikardi veya asistoliye neden olabilir.

· Sodyum bikarbonat ile aynı damar yolundan uygulanmamalıdır.

Kaynaklar:

Kleinman ME, Chameides L, Schexnayder SM, et al. Part 14: pediatric advanced life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122:S876.
Pediatric Advanced Life Support Provider Manual, American Heart Association, Dallas 2020. p.204.
Topjian AA, Raymond TT, Atkins D, Chan M, Duff JP, Joyner BL Jr et al. Part 4: Pediatric Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020;142(16):469–523.
de Caen AR, Berg MD, Chameides L, et al. Part 12: Pediatric Advanced Life Support: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2015; 132:S526.
Duff JP, Topjian A, Berg MD, et al. 2018 American Heart Association Focused Update on Pediatric Advanced Life Support: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2018; 138:e731.
Fishberger SB, Hannan RL, Welch EM, Rossi AF. Amiodarone for pediatric resuscitation: a word of caution. Pediatr Cardiol 2009; 30:1006.
Moffett BS, Cannon BC, Friedman RA, Kertesz NJ. Therapeutic levels of intravenous procainamide in neonates: a retrospective assessment. Pharmacotherapy 2006; 26:1687.
Richardson C, Silver ES. Management of Supraventricular Tachycardia in Infants. Paediatr Drugs 2017; 19:539.
Shenoi RP, Timm N, COMMITTEE ON DRUGS, COMMITTEE ON PEDIATRIC EMERGENCY MEDICINE. Drugs Used to Treat Pediatric Emergencies. Pediatrics 2020; 145.
Ushay HM, Notterman DA. Pharmacology of pediatric resuscitation. Pediatr Clin North Am 1997; 44:207.
Srinivasan V, Morris MC, Helfaer MA, et al. Calcium use during in-hospital pediatric cardiopulmonary resuscitation: a report from the National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation. Pediatrics 2008; 121:e1144.