PEDİATRİK HASTA TRANSPORTU VE ORGANİZASYONU NASIL OLMALI?

Bir transport programının temel bileşenlerini oluşturan özellikler: (a) bu konuda eğitimli doktorlar tarafından online tıbbi kontrol, (b) kara ve hava ambulans özellikleri, (c) koordineli bir iletişim sistemi, (d) klinik bulgu ve müdahaleye yönelik yazılı kılavuzlar (e) kapsamlı bir kalite ve performans iyileştirme programı, (f) müdahaleyi izlemek ve hasta takibini kolaylaştırmak için bir veritabanı, (g) tıbbi ve hemşirelik konusunda  liderlik (h) idari kaynaklar ve (i) kurumsal ve finansal destek şeklindedir.

Çoğu transport ekibi, hastanede çalışan yüksek tecrübeli çalışanlar ile iletişim ve hastane dışı bakım konusunda uzman üyelerden oluşan multidisipliner özellik taşımaktadır. Klinisyenler için kritik hastaların transportu (yetişkinler ve çocuklar) konusunda herhangi bir kılavuz mevcut değildir.

Pediatrik ve neonatal ekibin çarpışmaya ya da kazaya karışma durumu nadir olmakla birlikte ortalama 1/1000 hasta transportunda olmaktadır.  Ağır yaralanma ya da ölümle sonuçlanan kaza ya da çarpışmalar ise daha az sıklıkta olup ölüm ya da yaralanma görülme sıklığı 0.55/1000 sıklığındadır.

Hastane Öncesi Bakım ve Kritik Hasta Transportu

Kritik hasta transport sistemi çoğunluğunu sağlık merkezleri arası kritik hastaların transportlarını gerçekleştirirken sahada meydana gelen acil durumlar ya da kaza durumlarına yanıt vermemektedir (trafik kazası, çok çeşitli kaza ya da hastalık olmadığı sürece). Ülke içerisindeki ambulans çağrılarının % 10’undan daha azını bebekler ve çocuklar oluşturmaktadırlar; bunların az bir kısmı da ileri yaşam desteği gerektirmektedir; ve daha azının da kritik bakım ihtiyacı mevcuttur. Bu oran “ülkenin sağlık görevlilerinin ~% 60’ının ayda 3 pediatrik vakayı karşıladığı ve ülkenin sağlık görevlilerinin <% 3’ünden daha azının ayda ≥15 çocuğa acil bakım sağladığı” şeklinde de yorumlanabilir. Acil sağlık sistemi (EMS) sağlayıcılarının kritik hastalığı olan çocuklarla karşılaşması sonrasında, pediyatrik değerlendirme algoritminde ve tedavi uygulamalarının sürdürülmesinde zorluk oluşmaktadır. Bu nedenle, hasta veya yaralı bir çocuğun transportunda uygun transport sistemini seçerken dikkatli olunmalıdır.

Mobil Yoğun Bakım

Hem kara hem de hava transportu, akciğer ve kalp seslerinin oskültasyonunu engelleyebilecek kadar gürültüye neden olmaktadır. Transport aracının hareketleri ve titreşimi, nabız oksimetresi, elektrokardiyografi (EKG) ve manuel (osilometrik) kan basıncı takibinde sorunlara neden olabilir. Portatif ve elde taşınabilen cihazlar ile hedefe yönelik kan gazı ve biyokimyasal analiz yapılabilir. Yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) uygulanan tedavilerin çoğu kritik hasta trasnportu sırasında da kullanılabilir.

Kara Ambulansı Transportu ile İlgili Bilgiler

Kara ambulansı ile transport, hastane öncesi ve sağlık merkezleri arası transportun en yaygın kullanılan şeklidir. Kara ambulansı ile transportun avantajları arasında neredeyse her yere ulaşım, düşük maliyet ve çoğu hava koşulunda yanıt verme yeteneği bulunmaktadır. Dezavantajları ise, şiddetli kış koşulları, trafik sıkışıklığı, yol ve otoyol koşullarının etkisidir.

Hava Ambulansı Transportu

Hem rotor kanadı (helikopter) hem de sabit kanatlı (uçak) hava transport araçları, kritik hasta çocuk transportu için uyarlanabilir. Barometrik basınç, atmosferdeki her bir gaz bileşenlerinin kısmi basınçlarının toplamıdır. Deniz seviyesindeki barometrik basınç 760 mm Hg’dir. Artan rakım ile birlikte her gazın kısmi basıncı azalır ve toplam barometrik basınç azalır. Alveolar gaz denklemi, parsiyel alveoler oksijen basıncı (PaO₂), barometrik basınç (Pb), parsiyel su buharı basıncı (PH₂O), oksijen fraksiyonu (FiO₂), parsiyel alveolar karbondioksit basıncı (PaCO₂) ve solunum (R) arasındaki ilişkiyi tanımlamaktadır:

PaO₂ = (Pb − PH₂O) × FiO₂ − (PaCO₂/R)

R’nin 0.8 olduğu varsayıldığında, PaCO₂ normaldir (yani ~ 40 mm Hg) ve vücut ısısında (37°C) PH₂O 47 mm Hg, deniz seviyesinde odası havası sırasında PaO₂ aşağıdaki gibi hesaplanır:

PaO₂ = (760 mm Hg − 47 mm Hg) × 0.21 −(40/0.8) = 99 mm Hg

Böylece, artan rakım ve azalan Pb ile ortaya çıkan PaO₂ azalacaktır. FiO₂ seviyesi arttırılarak başlangıç PaO₂ değerlerine dönülebilir. Diğer faktörler sabit kalırsa, daha düşük bir barometrik basınçta aynı PaO₂‘yi sabit tutmak için gerekli FiO₂ aşağıdaki gibi hesaplanabilir:

FiO₂(1) × Pb(1) = FiO₂(2) × Pb(2)

Bir uçağın kabininde (yani kabin basıncı) belirli bir barometrik basıncın korunması bu etkiyi sağlayabilir,  ancak bu etki helikopterlerde değil sadece sabit kanatlı uçaklarda mümkündür. Zeminde 1.0 oranında FiO₂ gerektiren ciddi kalp veya akciğer hastalığı olan hastalarda, irtifanın etkileri hipoksemiyi arttırabilir ve hastanın durumunu kötüleştirebilir. Siyanotik kalp hastalığı olan bir bebekte, kritik duruma neden olabilcek kadar doku hipoksisi gelişebilir.

Tıbbi helikopterlerin çoğu 1500 ve 5000 feet üzerinde seyahat eder. Zemin seviyesi deniz seviyesinde ise, barometrik basınç 5000 feet’te % 20 azalacak ve bunun sonucunda gaz hacminde % 20 artış olacaktır. Çoğu ticari uçak, deniz seviyesinin ~ 8000 feet üzerinde barometrik basınçta % 30’luk bir düşüş ve hava dolu alanların hacminde% 30’luk bir artış üreterek bir kabin basıncını korur. Taşınmadan önce gastrik drenaj, plevral dekompresyon ve bir endotrakeal tüp kafındaki (salin kullanarak) havanın değiştirilmesi gibi müdahalelerle gaz genleşme potansiyelini öngörmek ve ele almak önemlidir.

Helikopter Ambulans ile Transport

Helikopter ile transport, tesise 45 milden daha uzaktaki hastalar için kara ambulansı transportundan genellikle daha hızlıdır. Bu transport şeklinde eğer izolasyon uygulanmaz ise, hipotermi bebekler için büyük bir risk oluşturur. Basınçsız kabinde ise ortam havasının daha az nemi vardır, bu da hava yolunda obstrüksiyon riskinin artmasına neden olabilir. Nemlendirilmiş hava mümkün olduğunca erken kullanılmalıdır.

Uçak Ambulans ile Transport

Sabit kanatlı araçlar (uçak) tipik olarak uzun mesafeler veya açık deniz üzerinde yapılan transportlar için kullanılmaktadır.  Yaygın olarak kullanılan üç transport şeklinden en yüksek hıza sahip olanıdır. İrtifanın olumsuz fizyolojik etkilerini en aza indiren kabin basıncı ve helikopter taşımacılığı için uygun olmayabilecek hava koşullarında uçma yeteneği ek avantajlarını oluşturmaktadır.

TRANSPORT SÜRESİNCE HASTA BAKIMI

Resüsitasyon, Stabilizasyon ve Transport için Hazırlık

Transport öncesi stabilizasyon süresinin uzunluğunun, yoğun bakım ihtiyacı olan kritik hasta çocuklarda erken YBÜ mortalitesi üzerinde bir etkisi olduğu görülmemektedir. Transport ekibinin, komplikasyonlar ya da dezoryantasyon durumuna karşı bir plan yapabilmesi için hastaların medikal öykülerini bilmesi gerekmektedir; bazı durumlarda hastaların stabilizasyonu ve transportu sırasında komuta merkezi ve/veya ilgili uzmanlar ile değerlendirme gerekebilir.

İlk iletişim, hastayı sevk eden ve kabul eden hekimler arasında olmalıdır. Hastayı kabul eden hekimden hasta yönetimi ile ilgili medikal öneriler istenebilir. Bu öneriler açıkça belgelenmelidir. Sağlık merkezleri arasındaki transportun riskleri ve faydaları aile üyelerine açıklanmalı ve onlardan şahsen veya telefonla onam alınmalıdır.

Transport Sırasında Ölüm

Çocukların sağlık merkezleri arasındaki transportları sırasında ölmesi olağandışı bir durumdur. Pediatrik transport ekipleri, hastanın resüsitasyona yanıt vermemesine rağmen kabul eden merkeze ulaşana kadar resüsitasyonun devam ettiğini gösterebilmek için resüsitasyona devam ederler. Transport ekibi, hastanın durumunu, olası arrest nedenlerini geriye dönük gözden geçirmeli ve konsültan hekime danışarak resüsitasyonu durdurmak için olağan ve geleneksel kriterleri kullanmalıdır.

Transport ekibi üyeleri, bir çocuğun ölümünden sonra bölgesel organ nakli organizasyonu ve uzman muayenesi için bildirime yönelik devlet düzenlemeleri konusunda bilgili olmalıdır. Genel olarak, transport ekibi sevk eden merkezden  ayrıldıktan sonra kardiyak arrest meydana gelirse, ekip kabul eden merkeze ulaşıncaya kadar resüsitasyona devam etmelidir.

ÖZEL HASTALARDA TRANSPORT

Travma Merkezleri

Travma, 6 ay – 14 yaş arasındaki çocuklar için önde gelen ölüm nedenidir. Pediatrik travma hastalarının çoğu operasyon gerektirmeyen künt yaralanmalardır. Travma sonrası yaralanma gerçekleşen çocukların küçük bir kısmı (örn., Epidural hematomu artan hastalar) travma merkezine ulaştığında acil ameliyat gerektirir.  “Direkt-to-Operation Room (OR)”  protokolü, uygun cerrahi hizmetleri/servisi ile diğer gerekli personeli (ör. Anestezi, ameliyathane hemşireliği, kan bankası, radyoloji) bileşenlerini içeren iletişim sisteminden oluşmaktadır.

Yanık Merkezleri

Pediatrik yanık merkezine yapılan transportlar genellikle yanık ünitesi olmayan hastaneler ya da travma merkezlerinde resüsitasyon ve stabilizasyon sonrası sekonder ya da tersiyer merkezlere gönderilen hastalardan oluşmaktadır. Amerikan Yanık Derneği’nin düzenlediği yanık ünitesine sevk kriterleri Tablo 1’de gösterilmiştir.

Tablo 1. Amerikan Yanık Derneği’nin Yanık Ünitesine Sevk Kriterleri

Kaynaklar

1. Donald H. Shaffner MD, David G. Nichols MD. Rogers’ Textbook of Pediatric Intensive Care, 5th Edition, 2015.