KÜÇÜCÜK AMA ÇOK TEHLİKELİ: DÜĞME PİLLER

Düğme piller (button battery), günlük hayatımızda birçok alanda kullanılan ancak yutulması durumunda ciddi mortalite ve morbiditeye yol açan pillerdir. Özellikle son yıllarda kullanımı artan lityum içeren düğme piller, voltajlarının daha yüksek olması nedeniyle hem kimyasal hem de elektiriksel hasara neden olmaktadır (1). Piller, direk basıya, pilin kimyasal içeriğine, pilin kutupları ve mukoza arasındaki elektrik akımına bağlı olarak üç mekanizma ile mukozal hasara neden olur. Sıklıkla komplikasyona neden olan mekanizma, elektrik akımına bağlı oluşan nekrozlardır. Mukozada pilin negatif kutbunun mukozaya temas ettiği bölgede ilk 15 dakika içinde alkali ortamda hidroliz gerçekleşir ve sonraki iki saat içinde daha derin dokuları etkileyen likefaksiyon nekrozu gelişir (2).

Düğme pil yutma şüphesi ile başvuran hastalarda pilin lokalizasyonunun belirlenmesinden pilin çıkarılmasına kadar geçen süre, komplikasyon gelişimi açısından önemlidir. Düğme pil alımından sonraki ilk 2 saatin hasar gelişimi açısından önemi birçok yayında vurgulanmasına rağmen, ilk bir saat içinde çıkarma işlemi uygulanan hastalarda dahi ciddi komplikasyonların geliştiği gösterilmiştir (3,4). Ciddi seyreden 290 pil yutma vakasının değerlendirildiği bir çalışmada hastaların %65’inde özafagus perforasyonu saptanmış olup pil alımından sonra en erken 11 saat içinde geliştiği gösterilmiştir (5).

Pilin yutulma zamanı çoğu zaman öyküde güvenilir bir şekilde öğrenilmediği için hastalar geç dönemde hastaneye gelmekte ve komplikasyonlar daha fazla görülmektedir. Aile veya bakıcı tarafından pil yutmaya dair şüphe bildirilmediğinde tanının geciktiği, bu nedenle daha ciddi komplikasyonlar görüldüğü de bildirilmektedir (6). Komplikasyon gelişimini azaltmak amacıyla yapılan kadavra ve canlı hayvan çalışmalarında bal ve sukralfat tedavisinin özafagus hasarını geciktirdiği ve ortam pH artışını optimal düzeyde nötralize ettiği gösterilmiştir (1,3,7).

Bu yazıda düğme pil yutan olgularda “National Capital Poison Center” 2018 (7) yılında revize ettiği triaj ve tedavi kılavuzu paylaşılacaktır. Bu kılavuzdaki önerileri kendi kliniğinizin şartlarına ve protokollerinize göre kullanmanız uygun olacaktır.

Tanıda şüphe çok önemli!!! Pil yutma olgularında çoğu zaman tanık olmadığından akut hava yolu obstrüksiyonu olan her hastada pil yutma olasılığını göz önünde bulundurulmalıdır. Hırıltı, salya akması, kusma; göğüs ağrısı, karın ağrısı, yutma zorluğu, iştah azalması veya yemeyi reddetme veya yemek yerken veya içerken öksürme, boğulma veya öğürme gibi yakınmalarda görülebilir. Pil yutma öyküsü biliniyorsa tanı daha kolay konulabilir.

Düğme piller, akciğer grafisinde çift cidarlı veya halo şeklinde görülür(Şekil 1).  Ancak pil ince veya yan film çekildiğinde film ile pil aynı düzelmede değilse bu görüntüyü belirlemek oldukça güç olacaktır.

Pil yutulmasından şüpheleniliyorsa:

1. Kusmayı tetikleyecek her türlü uygulamadan kaçının. Hastayı KUSTURMAYIN!!!
2. Aşağıdaki durumlarda hemen bal (honey) verin;
3. Bir lityum düğme pil yutulmuş olabilir (ülkemiz şartlarında pilin lityum pil olup olmadığını belirlemek oldukça güç olacaktır, bu nedenle alınan tüm pillerin lityum pil olma olasılığı dikkate alınmalıdır)
4. Çocuk 12 ay ve üzerinde ise (bir yaş altı çocuklarda bal kontrendike olduğu için)
5. Pil hastaneye başvurudan önceki 12 saat içinde yutulduysa (çünkü 12 saat sonra özofagus perforasyonunun mevcut olma riski artar);
6. Çocuk yutabiliyorsa, ve
7. Bal hemen bulunabiliyorsa

Bal nasıl dozlanır?

1. 6 doza kadar her 10 dakikada bir 10 mL (2 çay kaşığı) bal verin. Kesin doz veya zamanlama konusunda endişelenmeyin.
2. Bal asla endoskopinin yerinin tutmaz. Endoskopi asla geciktirilmemelidir. Bal, pil hasarının gelişimini yavaşlatır ancak oluşmasını engellemez.

Neden bal verilmelidir?

Bal pili kaplamak ve lokal hidroksit oluşumunu önlemek için uygulanır, böylece bitişik dokuya alkali yanıkları geciktirilir. Balın etkinliği 2018 yılında Anfang ve arkadaşlarının (3) çalışmasına dayandırılmıştır.

3. Röntgen ile pil lokalizasyonu belirlenene kadar hastaya bal dışında bir şey vermeyin. Oral alımını kapatın.
4. Hasta asemptomatikse, pilin boyutlarını belirlemeye çalışın. Pilin sığdığı yuvanın boyutunu ölçmeye çalışın. (Bunu belirlemek, öğrenmek oldukça güç olduğundan ve pilin alım zamanında çoğu zaman bilinmediğinden hasta yönetiminin pilin boyutlarına bakılmaksızın yapılması gerektiği kanısındayım).
5. Hasta ≤ 12 yaşındaysa pili bulmak için hemen bir röntgen çekin. Yemek borusuna takılan piller 2 saat gibi kısa bir sürede ciddi yanıklara neden olabilir. Semptomların gelişmesini beklemeyin. Yemek borusunda pil olan hastalar başlangıçta asemptomatik olabilir.
6. Eğer hasta 12 yaş üzerinde ve pil çapı > 12 mm ise veya bilinmiyorsa; pilin lokalizasyonunu belirlemek için hemen bir röntgen çekin.
7. Eğer hasta 12 yaşın üzerinde ve yutulan pil ≤ 12 mm ise, aşağıda sıralanan koşulların tümünü karşılıyorsa pilin lokalizasyonunu belirlemek için röntgene gerek yoktur.
8. Hasta pil yutulduğundan beri asemptomatikse,
9. Sadece bir pil yutuldu ise,
10. Mıknatıs yutmadı ise,
11. Pilin boyutu, baskı kodu elde edilebiliyor ve çapı < 12 mm ise. Yutmadan önce pil çapının belirlenmesi olguların %40’ında mümkün değildir (Bu durumda bizim pil çapını dikkate almadan hasta değerlendirmemiz daha uygun bir yaklaşım olacaktır.)
12. Daha önce özofagus cerrahisi, özofagus darlığı/daralması, motilite bozuklukları veya diğer özofagus hastalığı öyküsü yoksa,
13. Çocuğun ebeveyni, güvenilirse ve hastanın semptomlarını uygun şekilde izleyebilecekse
14. Pilin yerini belirlemek (bence sayısını da belirlemek için) için tüm boyun, özefagus ve karın bölgesini içerecek şekilde röntgen çekilmelidir. Fizik muayenede, olası pil yutulmasının yanı sıra küçük çocuklar için burun ve kulak boşluğunun muayenesi de dikkatlice yapılmalıdır.
15. Pozitif ve negatif kutupların yönünü belirlemek için yemek borusundaki piller için hem AP hem de lateral röntgen çekin. Yan filmde, pilin adı, pilin negatif tarafındadır. (Negatif kutbun biraz daha küçük bir çapı vardır, pozitif kutbu oluşturan pil kutusunun içine oturur.) Pilin konumu ve yönü gelişebilecek komplikasyonları önceden belirlemek için saptanmalıdır. Negatif kutba komşu dokuda hasar daha şiddetli gelişir (direkt grafide değerlendirilebilir mi? emin değilim)
16. Yemek borusuna takılan pilleri hemen çıkarın. 2 saat içinde ciddi yanıklar oluşabilir.
17. Mümkünse ve çocuk yutabiliyorsa sukralfat uygulayın (Carafate® süspansiyon, 1 g/10 mL). Bir pilin yemek borusuna takıldığının röntgenle belirlendiği andan endoskopi için sedasyon verilene kadar her 10 dakikada bir, 3 doza kadar 10 mL oral verin. Pilin özefagusta 12 saatten fazla kaldıysa/kaldığından şüphe ediyorsanız sukralfat veya bal vermeyin. Acil endoskopi yapın.
18. Hasta yakın zamanda yemek yediği için veya hastaya ağızdan bal veya sukralfat (Carafate®) verildiği için pilin çıkarılmasını geciktirmeyin.
19. Doku yaralanmasının doğrudan görüntülenmesine izin verdiği için endoskopik çıkarma tercih edilir. Çıkardıktan sonra, doku hasarının kapsamını, derinliğini ve yerini belirlemek için pili çevreleyen mukoza incelenmelidir. Pilin yemek borusundaki yönüne dikkat edin: Negatif kutup (“+” ve damga olmayan taraf) öne mi yoksa arkaya mı bakıyor? Mümkünse özofagus pilini mideye itmekten kaçının çünkü özofagus perforasyonu riski artabilir. Özefagustan bir pil çıkarıldıktan sonra, alanı perforasyon kanıtı açısından endoskopik olarak inceleyin. Hiçbiri belirgin değilse, yaralanan alanları 50-150 mL %0,25 steril asetik asit ile yıkayın.
20. Özofagustan pili çıkardıktan sonra, mukozal yaralanma varsa, trakeoözofageal fistül, özofagus perforasyonu, mediastinit, ses teli felci, trakeal stenoz veya trakeomalazi, aspirasyon pnömonisi, ampiyem, akciğer apsesi, pnömotoraks, spondilodisk gibi gecikmiş komplikasyonlar açısından gözlemlenmelidir.
21. Yaralanma konumuna, pil pozisyonuna ve oryantasyonuna göre, oluşabilecek komplikasyonlar öngörülmeli, buna göre hastanın takip süresi, özefagus dinlenme süresi, endoskopi/bronkoskopi ihtiyacı belirlenmelidir.
22. Pilin takıldığı bölgenin ana arterlere yakınlığı göz önünde bulundurulmalıdır. Kan damarlarına fistülizasyon riski olan hastalar seri görüntülemeler (kontrast BT veya göğüs ve/veya boyun MRI) ile ve dışkıda gizli kan varlığı açısından dikkatlice izlenmelidir.
23. Özofagus yaralanması olan hastalar, özellikle pilin özefagus prokismaline takıldığı olgular, mutlaka yatırılarak izlenmelidir. Bu bölgede meydana gelen lokal ödem hava yolu tıkanıklığına neden olabilir.
24. Stabil, iyi görünen çocuklarda, özofagramda perforasyon belirtisi göstermedikten sonra berrak bir sıvı diyete başlanabilir. Özofagram, pilin çıkarılmasından en az 1-2 gün sonra, sadece mukozal yaralanmalarda daha erken (1 gün) ve daha derin yaralanmalarda daha sonra alınır. Diyet tolere edildiği kadar yumuşak olacak şekilde ilerletilebilir, ancak İyileşen yemek borusuna mekanik hasar gelmemesi için özefagial pili çıkarılmışsa 28 gün boyunca yumuşak yiyeceklerle sınırlandırılmalıdır. Daha ciddi yaralanmaları olan çocuklarda, sonraki bakım ve teşhis müdahalesi klinik belirtiler tarafından yönlendirilir.
25. Pilleri üst yemek borusundan çıkarılmış hastalar ses değişiklikleri, solunum sıkıntısı veya stridor açısından dikkatle izlenmelidir. Bunlardan herhangi biri mevcutsa veya öneriliyorsa, bilateral vokal kord hareketliliğini doğrulamak için uyanık hastada kordlar doğrudan laringoskopik görünüm altında görüntülenmelidir. Tek taraflı veya iki taraflı ses teli felci, tekrarlayan laringeal sinir(ler)e verilen hasar nedeniyle pil yutmanın yaygın bir komplikasyonudur. Felç gecikebilir ve günler veya haftalarca tespit edilemeyebilir.
26. Bataryanın aorta veya diğer büyük damarlara yakın olma olasılığını daima göz önünde bulundurun. Bu, pilin konumundan dolayı anatomik olarak olasıysa, özofagus yaralanması alanı ile bitişik damarlar arasında en az 3 mm doku olduğunu doğrulamak için tanısal olarak bir kontrastlı BT veya MRI kullanın. Hafif olabilen nöbetçi kanamalara dikkat edin. Yaklaşan bir özofagus-vasküler fistül olasılığı varsa, kardiyotorasik cerrahiyi erken yapın.
27. Aşağıdaki durumlarda pilleri midede veya mideyi geçmişse mümkünse endoskopik olarak alın:
28. Bir mıknatıs da yutuldu,
29. Hasta muhtemelen pilin yutulmasıyla ilgili belirtiler veya semptomlar geliştirir veya
30. 6 yaşından küçük bir çocuk tarafından yutulan büyük bir düğme pil (≥ 15 mm çap), midede 4 gün veya daha uzun süre kalır. Pil çapı bilinmiyorsa, büyütmeyi hesaba katarak röntgenden tahmin edin (biz kendi kliniğimizde çocuk asemptomatikte bile olsa midede olduğunu öngördüğümüz tüm pilleri de boyutuna bakmaksızın endoskopi açısından değerlendirilmek üzere gastroenteroloji veya çocuk cerrahisine danışıyoruz)
31. 5 yaşından küçük bir çocuğun midesinde veya ötesinde büyük bir düğme pil (≥ 20 mm) varsa, öyküye göre mideye geçmeden önce > 2 saat yemek borusunda kalmış olabilir, dışlamak için tanısal endoskopiyi düşünün. Özofagus veya mide yaralanmasını düşündüren semptomlar mevcutsa, özofagusun ekarte edilmesi için acil endoskopi önerilir.
32. Pillerin özofagusun ötesine geçmişlerse (mide ve ötesi) önemli bir gastrointestinal hasara dair klinik bir belirti yoksa kendiliğinden geçmesine izin verin. Hastayı evde düzenli bir diyetle yönetin. Asemptomatik hastalarda gereksiz endoskopik veya cerrahi olarak çıkarılmasından kaçının. (yukarıda da belirttiğim gibi biz kendi kliniğimizde asemptomatik olsa bile midedeki tüm pilleri endoskopi için danışıyoruz) Pille ilgili olabilecek belirti veya semptomlar geliştiren tüm hastaları derhal yeniden değerlendirin. Küçük semptomlar için bile midede bulunan pillerin endoskopik olarak çıkarılmasına devam edilmelidir. Endoskopun erişemeyeceği piller için, gizli veya görünür kanama, karın ağrısı, aşırı derecede iştah azalması, kusma, akut karın belirtileri ve/veya ateş belirtileri olan olağandışı hastalarda pilin cerrahi olarak çıkarılması gerekebilir.
33. İşitme cihazı pili yutulmuş ise, bu pilleri küçük pil (≤ 12 mm) yutulması olarak değerlendirin.
34. İpeka (etkisiz), balon katater veya nazogastrik tüpe yapıştırılmış mıknatıs ile kör pil çıkarma (yaralanmanın boyutunu belirlemez), civa veya diğer pil bileşenlerinin kan veya idrar –düzeylerinin bakılması (gereksiz), şelasyon (gereksiz), laksatifler (etkisiz) veya polietilen glikol elektrolit solüsyonu (etkinliği kanıtlanmamış ve solüsyonun elektrolizi artırıp artırmadığı bilinmiyor) uygulaması gibi tedavi yöntemlerinin yeri yoktur.

Sonuç olarak; semptomların nonspesifik olması, çocuğa bakım verenlerden pil yutma öykünün her zaman net alınamaması nedeniyle, klinisyenin şüpheci davranması bu hastaların yönetiminde çok önemlidir. Erken tanı komplikasyonların gelişimi ve seyri açısından kritiktir. Düğme pil alımıyla ilgili literatürde hasta yönetim algoritmalarında bal ve sukralfat yerini almaya başlamıştır. Şüpheli her hastaya zaman kaybetmeden bal veya sukralfat verilmesi gelişebilecek komplikasyonları azaltmak için oldukça önemlidir.

Bizim ülkemiz koşullarında pilin boyutuna bakılmaksızın; triaj alanında vakit kaybetmeden pili alma süreleri 12 saatten kısa olan bir yaş üstündeki hastalara bal, bir yaş altındaki hastalara sükralfat verilebilir. Bu sayede endoskopiye kadar geçen süre içinde gelişebilecek komplikasyonlar en aza indirilebilir.

Bu konu ile ilgili “National Capital Poison Center” ın rehberine https://www.poison.org/battery/guidelineadresinden ulaşabilirsiniz.

Kaynaklar

1. Litovitz T, Whitaker N, Clark L, White NC, Marsolek M (2010) Emerging battery-ingestion hazard: clinical implications. Pediatrics 125(6):1168–1177
2. Lazzerini M, Barbi E, Apicella A, Marchetti F, Cardinale F, Trobia G. Delayed access or provision of care in Italy resulting from fear of COVID-19. Lancet Child Adolesc Health. 2020 May;4(5):e10-e11. doi: 10.1016/S2352-4642(20)30108-5. Epub 2020 Apr 9. PMID: 32278365; PMCID: PMC7146704.
3. Anfang RR, Jatana KR, Linn RL, Rhoades K, Fry J, Jacobs IN. pH-neutralizing esophageal irrigations as a novel mitigation strategy for button battery injury. Laryngoscope. 2019 Jan;129(1):49-57. doi: 10.1002/lary.27312. Epub 2018 Jun 11. PMID: 29889306.
4. Eliason MJ, Melzer JM, Winters JR, Gallagher TQ. Identifying predictive factors for long-term complications following button battery impactions: A case series and literature review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2016 Aug;87:198-202. doi: 10.1016/j.ijporl.2016.06.016. Epub 2016 Jun 6. PMID: 27368471.
5. Soto PH, Reid NE, Litovitz TL. Time to perforation for button batteries lodged in the esophagus. Am J Emerg Med. 2019 May;37(5):805-809. doi: 10.1016/j.ajem.2018.07.035. Epub 2018 Jul 18. PMID: 30054113.
6. Jatana KR, Litovitz T, Reilly JS, Koltai PJ, Rider G, Jacobs IN (2013) Pediatric button battery injuries: 2013 task force update. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 77(9):1392–1399
7. National Capital Poison Center. Button Battery Ingestion Triage and Treatment Guideline. Available at: https://www.poison.org/battery/guideline Accessed January 13, 2021.

Şekil 1: Özefagusta düğme pil görüntüsü  (Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Acil Bilim Dalı arşivinden)