İBUPROFEN İNTOKSİKASYONU

Akut doz aşımını takiben, NSAİ’lar çok yüksek dozlarda alınmadıkça genellikle düşük toksisiteye sahiptir.

Literatürde;

• Çocuklarda alındığı iddia edilen ortalama dozun 114 mg / kg olduğu hastalarda  semptom gelişmediği bildirilirken, semptom geliştirenlerde bu doz 440 mg / kg olarak bildirilmiştir. < 99 mg / kg  daha az alan hiçbir hastada semptom gelişmemiştir. (Hall ve ark, 1986).
• 19 yaşında bir erkek, 90 g (1200 mg / kg) ibuprofen alımından 7 saat sonra entübasyon gerektiren  bilinç bozukluğu ile başvurduğu ve 24 saat içinde normalleşen bir laktik asidoz geliştirdiği bildirilmiştir (Levine ve ark., 2010).
• 6 yaşında bir erkek çocuk 300 mg / kg içtikten sonra kardiyovasküler şok, koma ve metabolik asidoz geliştirdiği (Zuckerman & Uy, 1995). 18 aylık bir erkek çocuk 600 mg / kg içtikten sonra uyuşukluk, apne, metabolik asidoz ve konvülsiyon geliştirdiği bildirilmiştir.  (Oker, 2000).
• 21 aylık bir çocuğun, 500 mg / kg ibuprofen aldıktan sonra akut böbrek yetmezliği ve şiddetli metabolik asidoz ile başvurduğu, alımdan 46 saat sonra tonik-klonik konvülsiyonlar geliştirdiği (ağır hipokalsemi ve hipomagnezemi ile birlikte), elektrolit dengesizliğinin düzeltilmesi ile konvülsiyonların durduğu bildirilmiştir (Al-Harbi ,997).
• Ölümlerin sıklıkla kombine ilaçlarla veya katkıda bulunan diğer faktörlerle  ortaya çıktığı gösterilmektedir.  (Hall ve ark 1986; Steinmetz; 1987; Kunsman ve Gohrig, 1993; Levine, 1993; McElwee, 1990; Holubek, 2007; Lodise, 2012). Wood ve arkadaşları (2006), 105 gram ibuprofenin (sürekli salınımlı) alınmasının ardından ölümcül bir zehirlenme vakası bildirmişlerdir; hastanın, semptomatik  tedaviye yanıt vermeyen koma (düşük GKS),  ağır metabolik asidoz ve hemodinamik bozukluk ile başvurduğu bildirilmiştir.

Pik plazma konsantrasyonları, alımdan 1-2 saat sonra ortaya çıkar (Martindale, 2010). Eliminasyon yarı ömrü 0,9-2,5 saattir (Baselt, 2014).

NSAI’lar – özellikler ve yönetim

Klinik olarak önemli miktarlarda NSAI tüketen hastaların çoğu mide bulantısı, kusma, epigastrik ağrı veya daha nadiren ishalden daha fazlasını geliştirmeyecektir. Gastrointestinal kanama, kolit, kulak çınlaması ve baş ağrısı da mümkündür. Akut böbrek hasarı, yüksek dozları takiben ve / veya komorbidite veya dehidratasyonu olan hastalarda nadir fakat ciddi bir komplikasyondur.

Daha ciddi zehirlenmelerde santral sinir sisteminde görülen toksisite uyuşukluk, eksitasyon, yönelim bozukluğu, nistagmus, diplopi, konvülsiyonlar veya koma şeklinde kendini gösterir. Elektrolit dengesizlikleri arasında hipokalemi, hiperkalemi, hipofosfatemi, hiponatremi, hipokalsemi ve hipomagnezemi görülebilir. Ağır vakalarda metabolik asidoz, apne (özellikle çocuklarda), hipotansiyon, taşikardi, hipotermi, trombositopeni, rabdomiyoliz, akut akciğer hasarı ve kardiyovasküler kollaps bildirilmiştir. INR’deki bir artışı yansıtan bozulmuş pıhtılaşma, muhtemelen dolaşımdaki pıhtılaşma faktörlerinin etkisine  müdahale nedeniyle meydana gelir.

Diğer önemli zehirlenme özellikleri olmaksızın karaciğer hasarı olası değildir, ancak olabileceği kabul edilmektedir. ST segmenti ve T dalgası değişiklikleri dahil kardiyak aritmiler bildirilmiştir; ölümcül vakalarda ventriküler taşikardi / ventriküler fibrilasyon kardiyak arrest ve uzamış QTc bildirilmiştir.

Nötropeni, agranülositoz ve trombositopeni, terapötik kullanımın nadir görülen komplikasyonlarıdır. Astımın alevlenmesi olası bir etkidir.

Yönetim

1. Hava yolu güvenliğini sağlayın ve yeterli ventilasyon sağlayın.
2. Mide dekontaminasyonunun yararı belirsizdir. Hasta toksik dozu (tablo) aldıktan sonra 1 saat içinde veya daha fazla bir süre içinde başvurursa aktif kömür (dozu: yetişkinler için 50 g; çocuklar için 1 g / kg) düşünün.

• Hasta birden fazla NSAI almışsa toksisite artar.
• Aktif kömürün geç uygulanmasının sürekli salınımlı (SR, MR) preparatlar için faydalı olabileceğini    varsaymak makul görünse de, bunu destekleyecek hiçbir kanıt yoktur.
• Mevcut kılavuzlar, bunun yalnızca potansiyel olarak toksik aşırı dozdan sonraki bir saat içinde  başvuran hastalar için dikkate alınması gerektiğini önermektedir. Gönüllü çalışmaları, bir saatten daha uzun sürelerde aktif kömür uygulandığında ilaç emilimindeki azalmanın klinik önemi tartışmalı değerlere düştüğünü göstermektedir, ancak bir saat sonra fayda potansiyeli göz ardı edilemez.
• Bilinci açık hastalar aktif kömürü içmelidir. Bununla birlikte, bunu yapmanın imkansız olduğunu düşünüldüğünde  veya kusma bir sorun varsa, nazo/orogastrik bir tüple verilmelidir: hava yol güvenliği sağlanmadan uygulanması önerilmez.  Bir antiemetik ondansetron (0.1 mg / kg, yavaş intravenöz enjeksiyonla) kusmanın önüne geçebilmek için kullanılabilir.
• Aktif kömürün lezzeti genellikle bir sorundur ve tadı gizlemek için içecekler / meyve suları ile karıştırılabilir. Aktif kömürün kafeinsiz diyet kola ile birleştirilmesinin (Rangan ve diğerleri, 2001), kömürün emme kapasitesini etkilemediği gösterilmiştir.

3. Vital bulguları izleyin ve kapiller glukozu kontrol edin.
4. Pupil  boyutunu kontrol edin ve kaydedin.
5. Değerlendirilmesi gereken tüm hastalarda 12 derivasyonlu EKG çekin.

• Özellikle semptomatik hastalarda veya sürekli salım preparatları almış olanlarda 12 derivasyonlu EKG tekrarlanması önerilir.
• Kalp ritmini, QRS süresini ve QT aralığını kontrol edin.

5. Tam kan sayımı, elektrolitler, idrar, KCFT ve CK bakın
6. Tüm hastalar, alımdan sonra en az 4 saat veya sürekli salınımlı  preparatların alınmasından sonra en az 8 saat gözlenmelidir. Asemptomatik hastalar daha sonra semptomlar gelişirse acil servise geri dönüş önerisi ile çıkarılabilir.
7. Semptomatik hastalarda arteriyel veya venöz kan gazlarını kontrol edin.
8. İyi bir idrar çıkışı (0,5 mL / kg / saat) ve perfüzyon sağlamak için yeterli hidrasyon sağlayın.
9. Metabolik asidoz; Hipoksinin düzeltilmesine ve yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen metabolik asidoz devam ederse, intravenöz sodyum bikarbonat ile düzeltme yapmayı düşünün.

• Çocuklar: 20 dakikada 1-2 mmol / kg sodyum bikarbonat (1-2 mL / kg % 8,4 veya 2-4 mL / kg % 4,2) verin. Normal bir pH hedefleyerek gerektiği kadar tekrarlayın.
• % 4,2 ve% 8,4 bikarbonat vasküler irritasyona yol açtığından ve ekstravazasyon durumlarında nadiren de olsa lokal nekroza neden olabileceğinden, geniş bir damara (veya mümkünse santral damar  yoluyla) uygulayın. Kanül konumunu doğrulamak ve yerel teması azaltmak için bir bolustan önce ve ardından büyük bir yıkama yapılmalıdır.
• NAHCO₃ uygulamasından sonra asit baz durumunu tekrar kontrol edin. Şiddetli asidoz için, metabolik asidozu düzeltmek için tekrarlanan pH kontrolü ile büyük miktarlarda bikarbonat gerekebilir. Hipokalemi ve muhtemelen hipernatremi riski olduğundan elektrolitleri izleyin.

10. Konvülsiyonlar

• Oksijen verin; kan şekeri, BFT ve elektrolitler, kalsiyum, magnezyum, fosfat ve kan gazını kontrol edin. Asit baz dengesini sağlayın ve metabolik bozuklukları gerektiği gibi düzeltin.
• Tek kısa konvülsiyonlar tedavi gerektirmez.
• İntravenöz diazepam (çocuklarda 0.1-0.3 mg / kg vücut ağırlığı), lorazepam (çocuklarda 0.1 mg / kg) veya sık veya uzun süren  konvülsiyonlara  ( 0.05-0.15 mg / kg) midazolam ile bolus sonrası sürekli infüzyona aşlayın.
• Barbitüratlar bulunabilirse  ikinci basamak tedavi olarak tercih edilebilir,  fenitoinden kaçınma önerisi de mevcuttur (Fenitoin, kendi sodyum kanal blokajı etkisi ve ilaca bağlı konvülziyonlarda uygun olmayan etki modu nedeniyle ilaca bağlı konvülsiyonlarda kullanılmamalıdır.)
• Tiyopental, yukarıdaki önlemlere yanıt vermeyen status epileptikus için tercih edilen antiepileptiktir. Toksikolojik konvülsiyonlarda propofol ve levetirasetam gibi daha yeni ajanların rolü, klinik veya hayvan çalışmalarının bulunmaması nedeniyle şu anda net değildir.

11. Hipotansiyon

• Sıvı resüsitasyonunu sağlayın, sıvıya dirençli hipotansiyonu olan hastalar için yoğun bakıma erken vermeyi düşünün, çünkü bu hastalar son derece hızlı kötüleşebilir; Sıvıya dirençli hipotansiyonu olan çocukların tedavisi deneyimli bir ekip tarafından yönetilmelidir.
• İnvazif vasküler monitorizasyon ve ekokardiyografi, inotropların ve vazopresörlerin olası göreceli faydalarının belirlenmesine yardımcı olabilir, çünkü düşük kalp debisi ve vazodilatasyon genellikle şiddetli veya karışık zehirlenmelerde bir arada bulunur.
• Adrenalin tedavisi verilen hastalarda beta reseptör agonist etkilerinden kaynaklandığı düşünülen ve hipotansiyonu kötüleştirdiğine  dair birkaç  rapor yayınlamıştır.  Vazopressörler ve inotroplar acil bir durumda periferik damar yolu ile  başlatılabilir, ancak yalnızca deneyimli bir doktorun talimatıyla yapılabileceği unutulmamalıdır.

12. Böbrek ve karaciğer fonksiyonlarını izleyin ve yetmezliği standart tedavi edin.
13. Astım için bronkodilatörler verin.
14. Taburculuk sonrası semptomlar gelişirse geri gelmesi önerilmelidir.

Tablo: NSAİ ve toksik dozları 

Kaynak :

https://www.toxbase.org