ÇOCUK ACİL SERVİSTE HİPERTANSİF HASTA

Yakın zamana kadar, çocuklardaki hipertansiyon (HT)  insidansı %1 ila 3 olarak belirtiliyordu ve bu oran nispeten düşüktü. Ancak pediatrik popülasyonda obezitedeki belirgin artış yüksek kan basıncı değerlerine sahip olan hasta sayısını arttırmıştır.  Çocuklarda acil hipertansiyon  erişkin ile kıyaslandığında daha az sıklıkta görülmekle birlikte ciddi bir tablodur. Hızlı değerlendirme ve uygun tedavi başlanması, olası komplikasyonları önlemek açısından oldukça önemlidir. Hipertansiyon (HT) = Ortalama sistolik kan basıncı (KB) veya diyastolik kan basıncı değerlerinin  yaş, cins ve boya göre 95. persantil (p) değerinin üstünde olması veya kan basıncının ≥130/80 mmHg (hangisi daha düşükse) olması durumudur.

Uygun  manşon boyutu: sağ orta kol, manşon kesesinin (şisen kısmı) eni orta kol çevresinin %40’ı olmalı ve boyu ise kolun % 80-100’ini çevrelemelidir.

HİPERTANSİYON TANIMLAMASI 

Yüksek Kan Basıncı =

KB ≥90.p – <95.p arası, veya 120/80 mmHg – <95.p arası değerlerde olması (hangisi daha düşükse).

Öneri:

1. Yaşam tarzı değişikliği  (sağlıklı diyet, uyku ve fiziksel aktivite)
2. Altı ay içinde KB ölçümlerini yaptırıp kontrole gelmesi önerilir.  

Hipertansif Aciliyet = Hedef organ hasarı (-)  anlamlı KB yüksekliği (+). Sıklıkla günler ve haftalar içinde gelişir.

Hipertansif Acil= Hedef organ hasarı ile ilişkili yüksek KB olarak tanımlanır. Sıklıkla saatler içinde gelişir.

Hipertansif Ensefalopati = Başağrısı, konfüzyon, kusma, görsel bozukluklar ve fokal nörolojik bulgularla başvurur ve akut HT’un en sık başvuru şeklidir.

Evre I HT = KB ≥95.p- ≥95.p +12 mmHg, veya 130/80-139/89 mmHg (hangisi daha düşükse) olması durumudur.

1. Asemptomatikse, yaşam tarzı değişikliği önerisi ve 1-2 hafta sonra  tekrar KB ölçümü için yönlendirilmelidir.

1. Altta yatan hastalık şüphesi veya semptomatikse,  rutin idrar analizi, bazal metabolik panel ve tam kan sayımı istenmelidir. Kardiyak hipertrofi/kalp yetmezliği taraması için telekardiyografi ve EKG önerilse de Ekokardiyografinin (EKO) daha özgül bir yöntem olduğu gösterilmiştir. Eğer intrakraniyal bir oluşum nedeni ile HT geliştiği düşünülüyorsa bilgisayarlı beyin tomografisi (BT) çekilebilir. Hasta stabil ve asemptomatikse oral tedavi tercih edilmelidir.

Evre II HT = Yaş, cins ve boya göre KB ≥95.p +12 mmHg, veya ≥140/90 mmHg (hangisi daha düşükse) olması durumudur.

Bu durum Evre I gibi değerlendirmeye ek olarak, sol ventrikül hipertrofisi ve olası kardiyak hasarlanmayı tespit ve antihipertansif tedavi başlanmasıkararı için EKO ile değerlendirme gereklidir. Sol ventikül hipertrofisi saptanması antihipertansif başlanma endikasyonudur.

Tablo 1: Evre I ve Evre II Hipertansiyon Limitleri

HİPERTANSİYON ETİYOLOJİSİ

• PİRMER HT= Amerika Birleşik Devletleri’nde çocuklardaki HT’un baskın formudur. 6 yaş altındaki çocuklarda sıklıkla risk faktörleri mevcuttur (aile üyelerinde HTN varlığı, obez/kilolu).
• RENAL HASTALIK = Çocuklardaki HT’un en yaygın ikincil nedenidir. Akut poststreptokoksik glomerulonefritte (APSGN) ilk başvuru HT ve ensefalopati (veya konvulziyon) ile olabilir. Azalmış glomerüler filtrasyon hızı, sodyum/sıvı yüklenmesi, HT, hematüri, periorbital ödem ve eritosit atılımına neden olur.
• SSS HASTALIĞI  =  Tümör, travma, enfeksiyon veya kanamaya bağlı intrakraniyal basınç artışı (KİBAS), cushing tiradındaki bradikardi, bradipne ve HT ile ortaya çıkabilir.
• NÖROBLASTOM = Feokromositoma ve nörofibromatozise benzer şekilde katekolamin salınımına bağlı HT gelişebilir. HT, belli aralıklarla kızarıklık (flushing), terleme, çarpıntı, gerginlik ve göğüs ağrısı ile ortaya çıkabilir.
• İLAÇ TOKSİSİTESİ: HT bazen de kortiksteriodler, oral kontraseptifler, fenilefrin, psödoefedrin, albuterol, siklosporin ve madde kullanımına bağlı olarak da gelişebilir. Kronik kurşun toksisitesi HT oluşturabilir, meyan kökünün mineralokortikoid etkileri nedeni ile HT yapabileceği belirtilmiştir. Steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçlar da bazı anitihipertansif ilaçlar ile etkileşime girer (özellikle ACE inhibitöleri); HT olmayan kişilerde KB üzerine bu şekilde etkisi yoktur.
• AORT KOARKTASYONU: Hayatın ilk bir yılı içinde HT’un en sık nedenidir. Sağ üst koldaki KB değerinin alt ekstremitede ölçülen değerden 20 mmHg’dan daha fazla olması ile ilişkilidir. KoA aynı zamanda çocuk ve adolesanlardaki sekonder HT’un %2’sinin nedenidir.
• DİĞER: Yanıklı hastalarda sempatik deşarja bağlı sıklıkla HT gelişebilir. Bronkopulmoner displazili bebeklerin %3’de HTN geliştiği bildirilmiştir.

HİPERTANSİF ENSEFALOPATİ

Kan basıncı otoregülasyonun kaybı ve vazodilatasyon serebral ödeme neden olur. HT ve intrakraniyal basıncı yüksek olan çocuklarda vazodilatörler zararlı olabilir.

HİPERTANSİF ENSEFALOPATİ TEDAVİSİ

Hipertansif acilleri yönetirken çok dikkatli olmak gerekir. Serebral hipoperfüzyondan kaçınmak için,  hedef KB değerini 95. persantile yaklaştırmak ve ilk 8 saatteki düşüşün %25’den daha fazla olmamasını sağlamaktır.

• Sodyum nitoprussid hipertansif acillerde sıklıkla kullanılan bir ilaç olmasına rağmen intrakraniyal yer kaplayan oluşumlarda vazodilatör etki nedenil etercih edilmez. Çok kısa sürede etki başlangıcı ve kısa yarılanma ömrü olan ışığa hassas bir ilaçtır. Metabolize olduktan sonra ortaya çıkan siyanür karaciğerde dönüştürüldükten sonra böbrek yolu ile atılır. Bundan dolayı hepatik veya renal yetmezlik hastalarında dikkat edilmelidir. Serebral vazodilatasyon intrakraniyal basıncı arttırabilir.
• Esmolol ise kardioselektif b₁ blokör olup hızlı etki başlangıcı ve ultra-kısa etkisi olan bir ilaçtır. Renal ve hepatik fonksiyonlardan etilenmez; bu nedenlerden dolayı çoklu organ yetmezliğinde en mükemmel ilaçtır. Yan etkileri; bronkospazm, bradikardi ve kalp yetmezliği.
• Hidralazin vazodilatör bir ilaç olup uzun etkisi nedeni ile tirasyonu güçtür. Bununla beraber oral, intravenöz ve kas yolu ile uygulanabilmesi -özellikle de damar yolu olmayan hastalar için- ilacı kullanışlı hale getirir.
• Nikardipin çocuklarda kontrollü KB düşürmede aşırı etkili bir ilaçtır. Periferik damar direncini düşürür, kalp hızı üzerine hafifi etkili ve intrakraniyal basıncı arttırır. Periferik damar yolundan verilirse tromboflebite neden olabilir.
• Labetalol a ve b blokaj etkili, böbrek hastalıklarında güvenler kullanılabilen, intrakraniyal basıncı arttırmayan ve kardiyak output üzerine etkisi belirgin az (ila yok arasında) olan bir ilaçtır. Konjestif kalp yetmezliği ve bronkospazmı kötüleştirebilir. Uzun etki süresinden dolayı titrasyonu güçtür.

Kaynaklar: 

Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, Blowey D, Carroll AE, Daniels SR…..d, Gidding S.S (2017). Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 140(3). 20171904.

Constantine E, Linakis J.(2005).The assessment and management of hypertensive emergencies and urgencies in children. Pediatric Emergency Care, 21(6),391-396.

Patel,N.H.,Romero,S.K,&Kaelbar,D.C. (2012). Evaluation and management of pediatric hypertensive crises: hypertensive urgency and hypertensive emergencies. Open Access Emergency Medicine. OAEM, 4, 85.