ELEKTRİK ÇARPMASINDA İNCİLER VE TUZAKLAR

Elektrik yaralanmaları çocuklarda çoğunlukla önlenebilir kazalar sonucu oluşmaktadır. Elektrik akımının doğrudan etkisi, elektriğin termal enerjiye dönüştürülmesi ya da künt-mekanik travmaya bağlı olarak doku tahribatı ve orga işlev bozukluğu oluşabilir.

Çevresel elektrik yaralanmaları yaşa göre bimodal dağılım göstermektedir. Yetişkinlerde iş kazalarına bağlı; çocuklarda ise özellikle 6 yaş altında elektrik kabloları ve prizler ile temas sonucu oluşurken, daha büyük çocuklarda ağaç veya elektrik direklerine tırmanırken elektrik hatlarından kaynaklanan yüksek voltaj yaralanmaları görülmektedir. Çocuklarda görülen elektrik yaralanmalarının erkek kız oranı 2:1 iken yetişkinlerde görülen yaralanmaların yaklaşık %90 kadarını erkek cinsiyet oluşturmaktadır. Ciddi elektrik yaralanmalarının %40 kadarı mortal olabilmektedir.

Akım miktarı, voltaj, doku direnci, akım türü (alternatif, doğru), vücutta izlediği yol ve temas süresine bağlı olarak yaralanmanın derecesi değişebilmektedir.

Kemik, yağ dokusu ve deri yüksek dirence sahip iken; sinirler ve damarlar daha düşük dirençlidir. Doğru akımda hastayı kaynaktan uzaklaştıran tek bir kas spazmı oluşurken; alternatif akımda kas kasılmaları sürekli hale gelir, temas süresi uzar ve buna bağlı olarak doku hasarı devam edebilir.

Yaralanma; akımın vücuttaki doğrudan etkisine, elektrik enerjisinin termal enerjiye dönüştürülmesi sonucu meydana gelen yüzeysel veya derin yanıklara ya da fırlatılma sonucu düşmeye bağlı olarak künt travmaya bağlı olarak meydana gelebilmektedir.

Tablo 1. Elektrik yaralanmalarının karşılaştırılması

VF: ventriküler fibrilasyon

ORGAN HASARI

Kardiyak: Çoğunlukla ilk birkaç saat içerisinde benign seyirli aritmiler görülebilmektedir. Atrial aritmiler, I. ve II. derece kalp blokları, ST segment, T dalga değişiklikleri ve ileti bozuklukları genellikle iyi seyirlidir. Ventriküler fibrilasyon elektrik akımının bir elden diğerine geçtiği durumlardaki hastaların %60’ında görülebilen en yaygın mortal olabilen aritmidir. Nadiren miyokard hasarı, kardiyak kontüzyon, koroner spazm, koagülasyon nekrozuna bağlı miyokard rüptürü de görülebilmektedir. Ayrıca yine hastane öncesi doğru akıma maruziyet veya yıldırım çarpması sonrası asistoliye bağlı, alternatif akıma maruziyet sonrası ise ventriküler fibrilasyona bağlı olarak ani kardiyak arrestler olabilmektedir.

Renal: Rabdomiyoliz sonrası akut böbrek hasarı ya da sıvının ekstravasküler alana ekstravazasyonuna bağlı olarak hipovolemi, azotemi ve akut tübüler nekroz oluşabilmektedir.

Nörolojik: Merkezi ve çevresel sinir sisteminde çeşitli etkilenmeler olabilir. Bilinç kaybı, solunum depresyonu, otonomik disfonksiyon özellikle yıldırım çarpması sonrası intraserebral kanama, serebral enfarktüs ve omurga kırıkları meydana gelebilir. Yüksek voltaja maruziyet sonrası klinik belirtiler daha geç olarak aylar sonra bile ortaya çıkabilir.

Cilt: Yüzeysel, kısmi veya tam kat termal yanıklar görülebilmektedir.

Kas-iskelet sistemi: Kemik en yüksek dirence sahip olduğu için en büyük termal yaralanma alanlarıdır. Periost yanıkları, kemik matrixinde destrüksiyon ve osteonekroz potansiyel olarak görülebilen yaralanma şekilleridir. Derin yanıklarda kompartman sendromu gelişimi açısından dikkatli takibi yapılmalıdır. Ayrıca ciddi yaralanma durumunda ya da bilinç değişikliği olan hastalarda özellikle servikal vertebra görüntülemesi yapılmalıdır.

Diğer: Küçük damarlarda trombozlar olabiliri. Gecikmiş arteriel tromboz, anevrizma ve rüptür de nadiren de olsa bildirilmiştir. İç organ hasarı ise nadirdir.

TANISAL TESTLER

1. Elektrokardiyografi (EKG)
2. Serum elektrolitleri, böbrek fonksiyon testleri ve kreatinin fosfokinaz düzeyi
3. Tam kan sayımı
4. Troponin
5. Tam idrar tetkiki
6. Etkilenen organa göre uygun radyolojik tetkikler istenmelidir.

*Troponinin kardiyak hasarın derecesini göstermedeki etkinliği tartışmalıdır.

**Düşük voltaja maruziyet söz konusu ve fizik muayene normal ise diagnostik testler gerekli olmayabilir.

HASTA YÖNETİMİ

Sahada elektrik yaralanmasına maruz kalan bir kişi ile karşılaşılır ise kişiye müdahale yapılmadan önce mutlaka kişinin kaynaktan ayrıldığından emin olunmalıdır. Olay yeri güvenliği sağlandıktan sonra hava yolu, solunum ve dolaşımın değerlendirilmesi yapılmalı ve eşlik edebilecek olası künt travma nedeniyle spinal immobilizasyon akılda tutulmalıdır.

1. Uzun süreli kardiyopulmoner resüsitasyon uygulanmalıdır. Asistolide olan hastalarda bile olummlu sonuçlar alınabilmektedir. Diğer aritmilerin tedavi yönetimi ileri yaşam desteğindeki yaklaşım ile aynıdır.
2. Solunum kasları etkilenen hastalarda güvenli bir hava yolu sağlanmalıdır. Özellikle orofasiyal yanığı olan hastalarda, ilerleyici ödeme bağlı solunum yetmezliği gelişmeden önce hastalar gerekirse entübe edilerek güvenilir bir hava yolu sağlanmalıdır.
3. Servikal omurga immobilizasyonu önemlidir. Özellikle nörolojik defisiti olan hastalarda kraniyal ve tüm spinal görüntüleme yapılmalıdır.
4. Kalp hızı, kan basıncı ve idrar çıkışı izlenerek sıvı tedavisi düzenlenmeli, rabdomiyoliz bulguları mevcut ise agressif sıvı tedavisi yapılmalıdır. Saatlik idrar çıkışı 1,5-2cc/kg/sa olacak şekilde sıvı tedavi ayrlanmalıdır. Hiperkalemi riski açısından kan potasyum düzeyi yakın izlenmelidir. Parkland gibi yanık sıvı tedavisinde kullanılan bazı formüller elektrik yaralanmasına bağlı cilt yanıklarında kullanılmamalıdır. Myoglobinüriye bağlı akut böbrek hasarı gelişen olgularda ise aşırı sıvı yüklenmesine dikkat edilmelidir. Kalıcı miyoglobinüri bazı durumlarda yaralı extremitenin ampütasyonunu gerektirebilir.
5. Derin cilt yanıklarında topikal antibiyotikler kullanılabilir ancak parenteral antibiyotik profilaksisi tartışmalıdır.
6. Gastrointestinal sistem nadiren etkilenmekle birlikte ileus, peptik ülser gibi durumlar görülebilir. Bu hastalarda oral alım kesilerek uygun tedaviler sağlanmalıdır.
7. Otolojik ve oftalmolojik incelemeler ve erken fizik tedavi desteği açısından da hastalar değerlendirilmelidir.

TABURCULUK VE İZLEM

1. Yüksek voltaja maruziyet söz konusu ise hastalar özellikle kardiyak etkilenme açısından 12-24 saat izlenmelidir.
2. Düşük voltajla yaralanma olmasına rağmen kardiyak hastalık öyküsü olanlar, aktif göğüs ağrısı olanlar, aritmisi ve bilinç değişikliği olan hastalar izlenmelidir.
3. Fizik muayenesi normal olan, asemptomatik ve düşük voltaja maruz kalan hastalar ek tetkik gerektirmeden taburcu edilebilirler.
4. Hafif semptomları ve küçük cilt yanıkları olan, EKG ve idrar tetkiki sonucu normal olan hastalar birkaç saat gözlenir ve taburcu edilir.

Şekil 1. Elektrik çarpmasına yaklaşım

KAYNAKLAR

1. Jain S, Bandi V. Electrical and lightning injuries. Crit Care Clin. 1999; 15:319-31.
2. Lichtenberg R, Dries D, Ward K, Marshall W, Scanlon P. Cardiovascular effects of lightning strikes. J Am Coll Cardiol. 1993; 21:531-6.
3. Das KM. Electrocardiographic changes following electric shock. Indian J Pediatr. 1974; 41:192-4.
4. DiVincenti FC, Moncrief JA, Pruitt BA Jr. Electrical injuries: a review of 65 cases. J Trauma. 1969; 9:497-507.
5. Moncrief JA, Pruitt BA Jr. Electric injury. Postgrad Med. 1970; 48:189-94.
6. Seeyave DM, Brown KM. Enviromental emergencies, radiological emergencies, bites and stings. In Shaw KN, Bachur RG (eds). Fleisher and Ludwig’s Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 7th edition. Wolters Kluwer, Phledelphia, USA; 2016:718-60.
7. Wick R, Gilbert JD, Simpson E, Byard RW. Fatal electrocution in adults–a 30-year study. Med Sci Law. 2006; 46:166-72.