ÇOCUKLARDA YABANCI CİSİM YUTMA

Sindirim yolunda yabancı cisim çocuk acil servise hemen hemen her gün başvuru nedenlerinden biri olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu süreçte yabancı cismin niteliği, bulunduğu yer ve acil müdahale gibi birçok soru işareti ile birlikte yönetim stratejisi geliştirmeye çalışırken ailenin panik durumu ve bazen çocukların huzursuzluğu acil servise tam anlamıyla bir karmaşaya neden olabilmektedir.

Bu yazımızda yabancı cisim yutma (sindirim yolunda yabancı cisim) tablolarında çocuk acilde neler yapılabilir, yönetimi algoritmamız nasıl olmalı konularını tartışacağız (Düğme pillerin yutulması sayfamızda ayrıca anlatılmıştır).

Çocuklarda yabancı cismin yutulması çoğunlukla 6 ay – 3 yaş arasında gerçekleşmektedir. Bu olguların çoğu asemptomatiktir veya yutma sırasında geçici semptomları vardır. Yönetim, yabancı cismin yeri ve tipine bağlı olarak gelişebilecek komplikasyonları tanımlamaya ve tedavi etmeye yöneliktir. Gastrointestinal sisteme ulaşan yabancı cisimlerin çoğu kendiliğinden çıkar. Yalnızca % 10-20’si endoskopik çıkarmayı gerektirir ve %1’den azı cerrahi müdahale gerektirir.

En sık görülen nesneler:

• Madeni paralar (Çocuklar tarafından alınan en yaygın yabancı cisimler)
• Piller (sayfamızda ayrıca anlatılmıştır)
• Oyuncak, oyuncak parçaları,
• Mıknatıslar,
• Emniyet pimleri,
• Vidalar,
• Mermerler,
• Kemikler
• Yiyecek Bolusu

Aşağıdakilerden herhangi biri mevcutsa acil müdahale (endoskopi / başka bir teknikle çıkarılması) gereklidir:

• Yutulan nesnenin keskin, uzun (> 5 cm) veya bir süper emici polimer olması ve yemek borusu veya midede olması durumunda
• Yutulmuş nesnenin yüksek güçlü bir mıknatıs veya çoklu mıknatıs olması
• Pilin özofagusta (ve bazı durumlarda midede) olması durumunda
• Hastada havayolu obstrüksiyon bulguları mevcutsa
• Özefagusta tama yakın obstrüksiyon düşündüren bulgular varlığında (örn., Hasta sekresyonlarını yutamaz)
• İnflamasyon veya intestinal obstrüksiyon ile ilgili bulgu ve semptomların olması (ateş, karın ağrısı veya kusma)
• Özefagusta 24 saatten uzun süre veya ne kadardır özefagusta olduğu bilinmeyen cisimler (transmural erozyon, perforasyon ve fistül gibi komplikasyonların ortaya çıkması olasıdır) derhal çıkarılmalıdır.

Özefagusta kalış süresinin > 24 saat olması, mukoza kanaması, stenoz ve obstrüksiyonun en önemli prediktörüdür.

Üstelik, yabancı cisim keskin veya sivri, disk pili, non-radyoopak veya özofagusun alt 2/3’sinde yer alıyorsa komplikasyon gelişme riski daha yüksektir.

MADENİ PARA

• Yutulan paraların sadece küçük bir yüzdesi özefagusta kalır; bunlar çıkarılmaz ise aspirasyon dahil ciddi komplikasyonlara neden olabilir.
• İlk radyografik değerlendirmede 2/3’si midede yerleşmiştir.
• Madeni para ve pil ayırımı için grafi dikkatlide incelenmelidir.
• DERHAL ÇIKARILMALI:
  • Hasta semptomatik veya ne zaman yuttuğu bilinmiyorsa
  • Hasta asemptomatik ancak para 24 saatten uzun süre özefagusta ise

Madeni paraların keskin kenarları olmadığından ve toksik olmadığı için, mideye ulaşan madeni paralar için beklenebilir ve çoğu 1-2 hafta içinde sorunsuz bir şekilde çıkar.

• Haftada 1 kez olacak şekilde radyografi ile takip edilmesi yeterlidir.
• 4 hafta içinde mideyi geçmemesi durumunda endoskopi ile çıkarılmalıdır.
• Çocukta karın ağrısı, kusma ya da ateş semptomları veya obstrüksiyon bulguları geliştirirse, hasta radyografilerle tekrar değerlendirilmeli ve madeni para endoskopik olarak çıkarılmalıdır.

KESKİN UÇLU CİSİMLER

• Özofagustaki sivri uçlu cisimler (örn. Düz iğneler, çengelli iğneler, düzleştirilmiş ataç veya kılçık), yüksek perforasyon riski (% 15-35) nedeniyle tıbbi bir acildir.
• Eğer öykü veya muayenede keskin sivri bir cisim şüphesi varsa, radyolojik inceleme negatif olsa bile endoskopi yapılmalıdır, çünkü keskin sivri nesnelerin çoğu radyografide kolayca görülemez.
• Eğer cisim, özefagusta, midede ya da proksimal duodenumda ise acil çıkarılmalıdır; eğer ince bağırsağı geçmiş ve hasta asemptomatik ise seri grafiler ile takip edilmelidir.

MIKNATIS

 Gastrointestinal perforasyon risklerinden dolayı ciddi bir tehlike oluştururlar.

İki veya daha fazla güçlü mıknatıs yutulduğunda, özellikle farklı zamanlarda, basınç nekrozu, fistül, volvulus, perforasyon, enfeksiyon veya obstrüksiyona gelişebilir; bu da bağırsak rezeksiyonu dahil ciddi sonuçlara yol açabilir.

Tek mıknatıs yutulması:

• • Kemer tokası, takılar veya metalik düğme gibi dış metalik kıyafetlere yapışabilmesi nedeniyle, tek bir mıknatısın bile yutulması bazı risklere sahiptir.
  • Mıknatıs ulaşılabilir yerdeyse (özefagus veya midede) ve çocuk daha fazla yeme riski taşıyorsa, endoskopik olarak çıkarma düşünülebilir.
  • Alternatif olarak, bu hastaları aşağıdaki önlemlerle yönetmek daha mantıklıdır:
  • Mıknatısın gastrointestinal yoldan ilerlediğini ve birden fazla mıknatısın mevcut olmadığını doğrulamak için seri radyografiler yapılmalıdır. Radyografiler, tek ya da çoklu mıknatıs alımında güvenilir değildir (yapışma, üst-üste gelme).
  • Mıknatıs gastrointestinal yoldan çıkana kadar, herhangi bir manyetik veya metalik materyalden (giyimdeki metalik düğmeler veya tokalar dahil) uzak tutulmalıdır.
  • Tek bir mıknatısın başka bir metalik cisimle yutulması durumunda çoklu mıknatıs yutulmuş gibi kabul edilmelidir.

Çoklu mıknatıs yutulması:

• • • Yüksek komplikasyon riskine sahiptir.
    • Özefagus ve midedekiler endoskopi ile çıkarılmalıdır.
    • Mideyi geçen mıknatıslarda tedavi, semptomlara ve progresyona bağlıdır.
    • Asemptomatik hastalar, her 4-6 saatte bir seri radyografiler ve muayenelerle yakından takip edilmelidir.
    • Alternatif olarak, mıknatıslar erişilebilir ise enteroskopi veya kolonoskopi ile çıkarılabilir.
    • Semptomatik hastalar veya seri radyografilerde ilerlemeyen birden fazla mıknatıslı hastalarda, mıknatısların operatif olarak çıkarılması için ameliyat edilmelidir.

BİLİNMEYEN YABANCI CİSİMLER

Kesin ya da sivri uçlu cisimler perdorasyona neden olabilirler. Bu nedenle bunların endoskopi ile çıkarılmasında fayda vardır. Eğer mideyi geçmiş ise çocuk cerrahisi ile görüşülmelidir.

Yabancı cismin çapı >2 cm, uzunluğu >6 cm ise cisim piloru geçemeyebilir. Bu nedenle endoskopi gerekebilir.

Kaynaklar

1. Wyllie R. Foreign bodies in the gastrointestinal tract. Curr Opin Pediatr 2006; 18:563.
2. Waltzman ML, Baskin M, Wypij D, et al. A randomized clinical trial of the management of esophageal coins in children. Pediatrics 2005; 116:614.
3. Little DC, Shah SR, St Peter SD, et al. Esophageal foreign bodies in the pediatric population: our first 500 cases. J Pediatr Surg 2006; 41:914.
4. Kramer RE, Lerner DG, Lin T, et al. Management of ingested foreign bodies in children: a clinical report of the NASPGHAN Endoscopy Committee. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015; 60:562.
5. Uyemura MC. Foreign body ingestion in children. Am Fam Physician 2005; 72:287.
6. Banerjee R, Rao GV, Sriram PV, et al. Button battery ingestion. Indian J Pediatr 2005; 72:173.
7. Athanassiadi K, Gerazounis M, Metaxas E, Kalantzi N. Management of esophageal foreign bodies: a retrospective review of 400 cases. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21:653.
8. Reilly S, Carr L. Foreign body ingestion in children with severe developmental disabilities: a case study. Dysphagia 2001; 16:68.
9. Simic MA, Budakov BM. Fatal upper esophageal hemorrhage caused by a previously ingested chicken bone: case report. Am J Forensic Med Pathol 1998; 19:166.
10. Yardeni D, Yardeni H, Coran AG, Golladay ES. Severe esophageal damage due to button battery ingestion: can it be prevented? Pediatr Surg Int 2004; 20:496.
11. Shivakumar AM, Naik AS, Prashanth KB, et al. Foreign body in the upper digestive tract. Indian J Pediatr 2004; 71:689.
12. Kay M, Wyllie R. Pediatric foreign bodies and their management. Curr Gastroenterol Rep 2005; 7:212.
13. Sharieff GQ, Brousseau TJ, Bradshaw JA, Shad JA. Acute esophageal coin ingestions: is immediate removal necessary? Pediatr Radiol 2003; 33:859.
14. Dahshan AH, Kevin Donovan G. Bougienage versus endoscopy for esophageal coin removal in children. J Clin Gastroenterol 2007; 41:454.
15. Waltzman ML. Management of esophageal coins. Curr Opin Pediatr 2006; 18:571.
16. Waltzman M. Management of esophageal coins. Pediatr Emerg Care 2006; 22:367.
17. Denney W, Ahmad N, Dillard B, Nowicki MJ. Children will eat the strangest things: a 10-year retrospective analysis of the foreign body and caustic ingestions from a single academic center. Pediatr Emerg Care 2012; 28:731.
18. Cevik M, Gókdemir MT, Boleken ME, et al. The characteristics and outcomes of foreign body ingestion and aspiration in children due to lodged foreign body in the aerodigestive tract. Pediatr Emerg Care 2013; 29:53.
19. Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al. Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointest Endosc 2002; 55:802.
20. Arana A, Hauser B, Hachimi-Idrissi S, Vandenplas Y. Management of ingested foreign bodies in childhood and review of the literature. Eur J Pediatr 2001; 160:468.