ÇOCUKLARDA ÖZELLİKLİ BİR KAFATASI KIRIĞI; BAZİLER KAFATASI KIRIKLARI

Kafa travması çocuk acil servislerde sıkça görülen klinik durumlardan biridir. Motorlu araç kazaları, düşmeler, kaza dışı travmalar, istismar gibi birçok durum ile gelişebilir. Ancak motorlu araç kazaları ve yüksek seviyeden düşmelerin, baziler  kafatası (kafa tabanı) kırıkları ve ciddi kafa travması dahil olmak üzere kraniyofasiyal yaralanmalarından sorumlu en yaygın mekanizma olduğu bildirilmiştir.

Genel popülasyonda kafa yaralanması olan olguların  %4-30’unda baziler kafatası kırığı varken; pediatrik olgularda bu rakam tahmini % 0.1-2’dir.

Kafa tabanı kırıkları,

• • beyin omurilik sıvısı (BOS) sızıntılarının,
  • işitme kaybının,
  • fasiyal sinir paralizilerinin ortaya çıkması ve
  • menenjit gelişme riski nedeniyle  diğer kafatası kırıklarından biraz daha önemlidir.

Kafa tabanı kırıkları, temporal, oksipital ve sfenoidal dahil olmak üzere çeşitli kemikleri ve ayrıca sfenoetmoidal kompleks ve temporal kemiklerin orbital kısmını içerebilir.

• • • Baziler kafatası kırığı olan çocukların ACİLEN Beyin Cerrahisi konsultasyonuna ihtiyacı vardır.
    • Ayrıca hastada hemotimpaniyum, otore, orta kulak effüzyonu da varsa Kulak Burun Boğaz Uzmanı tarafından da değerlendirilmelidir.

Baziler kafatası kırığı olan olguların yönetimde hekimin kafasını karıştıran bulgulardan birisi Otore (BOS sızıntısı) ‘dir.  BOS sızıntısının varlığına/yokluğuna göre yönetimde ufak farklılıklar vardır.

• • • Otore olmadan baziler kafa tabanı kırığı olan olgular, kraniyal tomografide (BT) travmatik beyin hasarı bulgularının varlığına göre yönetilmelidir. Yani BT’de izole baziler kafatası kırığı olan, GKS 15, nörolojik muayenesi normal olan, acil servis izleminde nörolojik bulgularında gerileme olmayan hastalar takip süresi sonunda beyin cerrahisi kontrolü ve işitme testi yapılması planı ile taburcu edilebilirler.
    • Otore ile baziler kafatası kırığı olan olgular, otore bu olguların %2’sinde görülür. Bu olguların diğer kafatası kırığı olan olgulardan en önemli farkı, pnömokok menenjiti için yüksek risk altında olmalarıdır. Bu olgulara da işitme testi de yapılmalıdır.

Hasta yönetimi, BOS sızıntısının süresine de bağlıdır:

1. Yedi gün içinde BOS sızıntısı duruyorsa;

• • • • Bu hastalara profilaktik antibiyotik gerekmez. Çocuklarda yapılan retrospektif gözlemsel çalışmalara dayanarak, penetran olmayan kafa travması sonrası baziler kafatası kırığı olan hastalarda, BOS kaçağı olsa bile başlangıçta profilaktik antibiyotik önerilmemektedir. Çocuklarda ve yetişkinlerde gözlemsel kanıtlar, özellikle drenaj yedi günden uzun sürdüğünde, BOS kaçağı olan hastalarda menenjit riskinin önemli ölçüde arttığını göstermektedir. Ancak erken antibiyotik profilaksisi bu riski azaltmıyor. Ancak bu olguların çok yakın izlemi yapılmalıdır. Ateş ve menenjit bulguları açısından yakın izlenmelidir.
      • Fasiyal sinir sıkışması veya orta kulak kemikçiklerinde kırık olmadığı sürece cerrahiye gerek yoktur ve nörolojik durumu normal olan hastalar ile taburcu edilebilir. İşitme testi ile izlemleri yapılmalıdır.

2. Yedi gün içinde BOS sızıntısı durmuyorsa;

• • • • Mutlaka KBB ve beyin Cerrahisi uzmanı ile birlikte hasta yönetimi sağlanmalıdır.
      • Profilaktik antibiyotik, intratekal basıncı azaltmaya yönelik lomber dren, fistül lokalizasyonunun belirlenmesi ve cerrahi onarım.

Baziler kafabanı kırıklarında bir diğer özellikli durum, pnömosefali varlığıdır. Sıklıkla kafatası kırığının akut sonucu olarak ortaya çıkar. Çok nadiren, ilerleyici hava birikimi (pozitif basınçlı ventilasyon ile) nedeniyle kafa içi basınç artışı meydana gelebilir ve tansiyon pnömosefali gelişebilir. Asemptomatik hastalarda; %100 oksijen ile yatak istirahati önerilmektedir. Semptomatik hastalar için beyin cerrahisi dekompresyonu yapılabilir. Baziler kafatası kırığı ve pnömosefalisi olan çocuklarda profilaktik antibiyotik kullanımına ilişkin kanıtlar yetersizdir. Yetişkinlerde sınırlı kanıtlarda, profilaktik antibiyotiklerin önemli menenjit riskini azaltmadığını göstermektedir.

Baziler kafatası kırığında erken cerrahi gereken durumlar;

1. Açık baziler kafatası kırıkları
2. Temporal kemik kırığı sonucu fasiyal sinir sıkışması ve orta kulak kemikçiklerinde kırık

KOMPLİKASYONLAR

• • İşitme kaybı: Olguların yarısında meydana gelebilir. İletim veya sensorinöral tipte olabilir.
  • Kraniyal sinir hasarı: 6,7 ve 8. Kraniyal sinirlerde hasarlanma olabilir.
  • Dural yırtıkların olduğu baziler kafa tası kırıklarında BOS sızıntıları ve intrakraniyal enfeksiyon gelişme riski vardır. Çoğu BOS sızıntısı, yaralanmadan sonraki bir hafta içinde kendiliğinden düzelir. Menenjit erken dönemde gelişebileceği gibi geç dönemde de gelişebilir. Retrospektif çalışmalarda baziler kafa tabanı kırığı sonrası menenjit gelişme insidansı %0.2-5 arasında bildirilmiştir.

PROFİLAKTİK ANTİBİYOTİK VERİLMELİ Mİ?

1. Sahadaki pratik uygulamalarda çocukları antibiyotiksiz bırakabilecek miyiz? bilinmez ama “Antibiotic prophylaxis for preventing meningitis in patients with basilar skull fractures” başlıklı 2015 Cochrane (Cochrane Database Syst Rev 2015;28:(4):CD004884) analizinde; 208 hastanın dahil edildiği 5 randomize kontrollü çalışma (RCT) incelenmiş, antibiyotik profilaksisi alan ve almayan grup arasında:

• • • Menenjit riskinin azalması,
    • Mortalite,
    • Menenjit ilişkili mortalite ve
    • BOS kaçağı olan olgularda cerrahi girişim ihtiyacında önemli farklılık saptanmamıştır.

2. Bu bilgiler ışığında randomize kontrollü çalışmalardan elde edilen mevcut kanıtlar, BOS kaçağına ait kanıt olsun ya da olmasın, baziler kafatası kırığı olan hastalarda profilaktik antibiyotik kullanımını desteklememektedir ve daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır.

3. Antibiyotik tedavisi konusunda hastaların komplikasyon açısından yakın izlemi, intrakraniyal enfeksiyon gelişmesi durumunda BOS sızıntısının devam edip etmediğinin araştırılması ve uygun tedavinin başlanması uygun bir yaklaşım olacaktır.

PNÖMOKOK AŞISI GEREKLİ Mİ?

1. Kafa tabanı kırığı ile birlikte BOS kaçağı olan çocuklarda, pnömokokal menenjit riski yüksek olduğundan pnömokok aşısı yapılabilir. Amerikan Pediatri Akademisi-RedBook 32. Baskısında BOS kaçağı olan olgular pnömokokal enfeksiyonlar için risk grubunda olduğu göstermektedir.

2. 6-18 yaş arasında risk grubunda olan ve daha önce PCV13 veya PPSV23 aşısı olmayan olgular için,

• • • 1 doz PCV13 dozunun yapılmasını; ardından en az 8 hafta sonra tek bir PPSV23 dozunun uygulanmasını önermektedir

(Centers for Disease Control and Prevention. Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine among children aged 6–18 years with immunocompromising conditions: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013;62(25):521-524).

Daha fazla bilgi için, RedBook 32. Baskısına bakılabilir.

KAYNAKLAR

1. Lee D, Honrado C, Har-El G, Goldsmith A. Pediatric temporal bone fractures. Laryngoscope. 1998;108(6):816-821.
2. Ort S, Beus K, Isaacson J. Pediatric temporal bone fractures in a rural population. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;131(4): 433-437.
3. Perheentupa U, Kinnunen I, Grenman R, Aitasalo K, Makitie AA. Management and outcome of pediatric skull base fractures. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2010;74(11):1245-1250.
4. Tunik MG, Powell EC, Mahajan P, et al. Clinical presentations and outcomes of children with basilar skull fractures after blunt head trauma. Ann Emerg Med. 2016;68(4):431-440, e431.
5. Johnson F, Semaan MT, Megerian CA. Temporal bone fracture: evaluation and management in the modern era. Otolaryngol Clin North Am. 2008;41(3):597-618.
6. Simon LV, Newton EJ. Basilar Skull Fractures. StatPearls; 2020
7. Nuorti JP, Whitney CG; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of pneumococcal disease among infants and children – use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine – recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2010 Dec 10;59(RR-11):1-18.
8. Kitchens JL, Groff DB, Nagaraj HS, Fallat ME. Basilar skull fractures in childhood with cranial nerve involvement. J Pediatr Surg. 1991;26(8):992.
9. McCutcheon BA, Orosco RK, Chang DC, Salazar FR, Talamini MA, Maturo S, Magit A. Outcomes of isolated basilar skull fracture: readmission, meningitis, and cerebrospinal fluid leak. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013 Dec;149(6):931-9. doi: 10.1177/0194599813508539. Epub 2013 Oct 17.
10. Antibiotic prophylaxis for preventing meningitis in patients with basilar skull fractures Cochrane Database Syst Rev 2015 Apr 28;(4):CD004884
11. Centers for Disease Control and Prevention. Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine among children aged 6–18 years with immunocompromising conditions: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013;62(25):521-524
12. Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics. Amerikan Academy of Pediatrics, RedBook-2021–2024 Report of the Committee on Infectious Diseases. Edition. 2021. Pp 720.