ÇOCUKLARDA ANAFİLAKSİ YÖNETİMİ

Anafilaksi, yaşamı tehdit eden ve ölümle sonuçlanabilen ciddi sistemik aşırı duyarlılık reaksiyonudur. Ani başlangıç ve hızlı seyirli olması tipiktir.

Tanı, geliştirilmiş tanı kriterleri ile klinik olarak konulur, ancak görülen belirti ve bulgular hastalığa özgün değildir.

Bilinen alerjene maruziyet öyküsü tanıyı destekler. Patofizyolojide immünolojik (IgE-bağımlı veya IgE-bağımsız) ve nonimmünolojik (direkt mast hücre aktivasyonu) mekanizmalar sorumludur.

NEDENLER

• Tüm yaş gruplarında en sık tetikleyici neden besinlerdir: fındık, fıstık ve inek sütü, ilaçlardan antibiyotikler ve kemoterapi ilaçları en sık görülenlerdir.
• Bunu ilaçlar ve böcek sokmaları takip eder. Parenteral yolla maruz kalınan alerjenler daha hızlı klinik seyre neden olmaktadır.
• Fatal anafilaksilerde alerjenin ne olduğuna göre değişmekle birlikte maruziyetten kısa bir süre sonra ölüm gelişir.
• Besin kaynaklı reaksiyonlardan 30 dakika sonra solunum arresti görülürken, böcek ısırıklarının 10-15 dakika sonrasında dolaşım kollapsı, şok gelişir.
• İntravenöz ilaç uygulamalarında ise 5 dakika içinde ölümcül klinik durum gelişir. Kardiyopulmoner arrest riski maruziyetin 4. saatinden sonra azalmaktadır.

KLİNİK

En sık deri ve mukoza etkilenmesi görülür. Şiddetli anafilakside deri bulguları ya da dolaşım yetmezliği olmadan da yaşamı tehdit eden havayolu, solunum ve dolaşım problemleri görülür.

• Deri/mukoza bulguları: kızarıklık/kaşıntı, ürtiker, anjiyoödem, morbiliform döküntü, konjonktival eritem, göz yaşarması, dudak/dil/damak ve uvulada kaşıntı ve şişlik
• Solunum sistemi bulguları:  Burunda: kaşıntı, tıkanıklık, akıntı, hapşırık, Larinkste: kaşıntı, darlık hissi, disfoni, seste kabalaşma, kuru-sert öksürük, stridor, Akciğerde: nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi, derin öksürük, hışıltı/bronkospazm, siyanoz
• Kardiyovasküler sistem bulguları: göğüs ağrısı, çarpıntı, taşikardi, disritmi, baygınlık hissi, mental değişiklik, hipotansiyon, şok, arrest
• Gastrointestinal sistem bulguları: bulantı, kusma, kramp tarzında karın ağrısı, disfaji
• Santral sinir sistemi bulguları: ölüm hissi, huzursuzluk, zonklayıcı baş ağrısı, baş dönmesi, konfüzyon
• İnfantlarda: ağlama, hipotoni, ajitasyon

LABORATUVAR

• Akut dönemde tanıyı doğrulayabilecek ve rutin pratikte kullanılabilecek altın standart bir laboratuvar test yoktur.
• Serum triptaz, plazma histamin ve 24 saatlik idrarda histamin metabolitlerinin (N-metil histamin gibi) ölçülmesi şüpheli durumlarda tanıya yardımcı olabilir.
• Plazma histamin düzeyinin 5–10 dakika içinde yükselip 30–60 dakika içinde normale dönmesi nedeniyle pratikte kullanılması çok zordur.
• Buna karşılık idrarda histamin metabolit düzeyleri daha uzun süre yüksek kalır.
• Serum triptaz düzeyi ise anafilaksinin başlamasından sonraki 60–90 dakika içinde en yüksek değerlere ulaşıp saatlerce yüksek kalabildiği için tanıda histamine göre daha değerlidir.

TANI KRİTERLERİ

• İki kriterden herhangi biri karşılandığında anafilaksi olasılığı yüksektir.

Tanı kriteri-1:

-Ani olarak ortaya çıkan deri, mukoza veya ikisine ait tutulum belirtilerine ilaveten

-Solunum, kardiyovasküler ya da gastrointestinal sistemden herhangi birinin tutulumu

 

Tanı kriteri-2:

-Hasta için bilinen bir allerjen ile karşılaştıktan sonra dakikalar ve saatler içinde akut hipotansiyon veya bronkospazm veya laringeal tutulum (tipik deri tutulumu olmasa da)

  

Hipotansiyon tanımı; Yaşa uygun sistolik kan basıncında >%30 düşme ◊ 1-12 ay arası   : <70 mmHg ◊ 1-10 yaş arası  : 70 mmHg+ (2xyaş) ◊ 10 yaş üstü      : <90 mmHg

ANAFİLAKSİ TANISI ⊗ Ani başlangıç ve hızlı seyir ⊗ Havayolu, Solunum ve/veya dolaşım sorunları ⊗ Genellikle cilt ve/veya mukoza değişiklikleri (ürtiker, anjioödem)

AYIRICI TANI

• Anafilaksi bazı klinik tablolar ile karışabilmektedir.
• Bunlar arasında en sık görülen vazovagal senkoptur.
• Diğer ayırıcı tanılar oral alerji sendromu, herediter anjioödem, yabancı cisim aspirasyonu, ciddi akut astım atağı, panik atak, kardiyak aritmi, gıda zehirlenmesi ve diğer şok nedenleri şeklinde sayılabilir.

	Senkop	Anafilaksi
A Havayolu şişliği Boğuk ses Stridor	Yok Yok Yok	Olabilir Olabilir Olabilir
B Solunum İnleme, öksürük	Derin, zorlu değil Yok	Solunum sayısı ve eforu artmış Olabilir
C Kalp hızı Nabız Tansiyon	Genelde yavaş nadiren normal Santral nabız palpe edilir Genelde geçici düşük	Genelde taşikardik Santral nabızlarda düşük volüm Kalıcı hipotansiyon
D Bilinç durumu	Baş dönmesi, geçici bilinç değişikliği, sırtüstü yatınca düzelir	Sırtüstü yatınca düzelmeyen baş dönmesi ve bilinç değişikliği
E Deri muayenesi	Genellikle soluk / nemli	Kızarıklık, kaşıntı, ürtiker, anjiyoödem

 

TEDAVİ

♠ Tedavide öncelik havayolu, solunum ve dolaşımın desteklenmesidir.

♠ Anafilaksi tedavisinde kullanılacak ilk ve hayat kurtarıcı ilaç adrenalindir.

• • Uyluk anterolateral yüzüne intramuskuler olarak uygulanır.
  • İhtiyaç halinde 5 dakikada bir tekrarlanır.

♠ Solunum ve/veya kardiyovasküler sorunlar 2 doz intramuskuler adrenaline rağmen devam ediyorsa intravenöz adrenalin infüzyonu tedavisi başlanır.

♠ Hipotansiyon ve şok bulguları varsa hemen intravenöz sıvı tedavisi başlanmalıdır.

♠ Antihistaminik ilaçlar ilk acil tedaviler bittikten sonra uygulanır.

♠ Antihistaminler ve kortikosteroidler hiçbir zaman adrenalin yerine kullanılmamalıdır.

♠ Kortikosteroidler anafilaksinin rutin acil tedavisinde yer almamaktadır!!!!

 

¤ Hastalar en az 8 saat bifazik reaksiyonlar açısından izlenmelidir. Gerekli durumlarda hastanın kliniğine göre izlem süresi uzatılabilir.

¤ Eğer solunum ya da kardiyovasküler sistem tutulumu olmuşsa hasta yatırılarak izlem süresi 24 saate uzatılmalıdır.

¤ Tedaviye dirençli olgular yoğun bakım ünitelerine yatırılmalıdır.

¤ Hastalar taburcu edilmeden önce tetikleyicilerden kaçınma ve korunma yöntemleri ile acil durumlarda yapılacaklar anlatılmalı, adrenalin oto-enjektörleri reçete edilmeli, uzun dönem için alerji polikliniklerine yönlendirilmelidir.

 

TEDAVİ BASAMAKLARI

1. Tetikleyiciyi hemen uzaklaştır
2. İntramuskuler ADRENALİN
   • • Uyluk ön-yan yüzüne 1/1000’den (1mg/1mL) 0,01 mg/kg
     • >12 yaş: 0,5 mg
     • 6-12 yaş: 0,3 mg
     • 6 ay-6 yaş: 0,15 mg
     • <6 ay: 0,1-0,15 mg

• • Yapılma zamanını kaydet. Gerekirse 5-15 dakikada bir tekrarla.

• • Kullanıma hazır adrenalin otoenjektörü; 10-25 kg: 0,15 mg; >25 kg: 0,3 mg

3. Hastayı değerlendir: ABCDE (havayolu, solunum, dolaşım, bilinç durumu, deri)

• • Boğuk ses, stridor
  • Artmış solunum eforu, inleme, siyanoz, sO2<%94, yorgunluk
  • Hipotansiyon, şok bulguları, konfüzyon, bilinç değişikliği

4. Hastaya pozisyon ver

• • Sırtüstü yatır, alt ekstremiteleri yükselt
  • Nefes almada zorlanıyorsa oturmasına izin ver
  • Hamile ise sol yana yatır

5. Yardım çağır (Resüsitasyon ekibi, ambulans)

İlk 5 madde aynı anda hızlıca yapılmalıdır!

6. Gerekiyorsa oksijen ver.

7. İntravenöz sıvı tedavisi:

• • Serum fizyolojik veya Ringer Laktat
  • 10 mL/kg (gerekirse 20 mL/kg bolus)

8. Gerekliyse her aşamada kardiyopulmoner resüsitasyon uygula.

9. Hastayı monitörize izle (Nabız oksimetre, EKG, kan basıncı, şiddetli hipotansiyon veya şok nedeniyle intravenöz sıvı resüsitasyonu alan hastalarda idrar çıkışı).

10. Antihistaminikler (ilk acil tedavi rutini içinde önerilmiyor)

• • • Solunum/kardiyovasküler bulgular üzerine etkili değil, deri bulguları için verilir
    • Difenhidramin veya Feniramin: 1 mg/kg (maks: 50 mg)
    • H2-reseptör antihistaminiklerin rutin kullanımını destekleyen yeterli kanıt yok

11. Kortikosteroidler (ilk acil tedavi rutini içinde önerilmiyor)

• • • Metilprednizolon 1 mg/kg (maks: 125 mg) (veya eşdeğeri)

12. İntramuskuler Adrenaline dirençli bronkokonstrüksiyon varsa salbutamol (0,15 mg/kg) inhaler, 15-20 dakika ara (maksimum 6 defa) ile ver

13. Üst solunum yolu obstrüksiyonu olması durumunda inhaler adrenalin ver (0,5 mL/kg (maks: 5 mL) (1/1000 adrenalin)

14. Parenteral glukagon: Özellikle beta blokör kullananlarda adrenalin tedavisine optimal yanıt yoksa

15. İki kez intramuskuler adrenalin ve intravenöz sıvı yüklemesine rağmen hipotansiyon ve şok bulguları devam ediyorsa (Dirençli Anafilaksi) ADRENALİN İNFÜZYONU başlanır.

16. Dirençli anafilakside düşünülecek diğer tedaviler: Dopamin, Vazopressin ve Atropin gibi diğer tedavi seçenekleri göz önünde bulundurulmalıdır.

 

Anafilaksi tedavisi temel yaşam desteği kriterlerine uygun olmalıdır! ¤ Erken yardım çağrısı yapın. ¤ Sorunları tanımak ve tedavi etmek için birincil bakı olan ABCDE’yi (Havayolu, solunum, dolaşım, nörolojik değerlendirme, hastanın tamemen soyulması) kullanın. ¤ Havayolu/Solunum/Dolaşım sorunlarını tedavi etmek için intramuskuler adrenalin verin. ¤ Öykü ya da kesin tanıdaki eksiklikler nedeniyle ilk tedaviyi geciktirmeyin. ¤ Anafilaksi düzelmezse 5 dakika sonra adrenalin tedavisini tekrarlayın.

 

UNUTMAYIN! ⇒ İlk tedavi ABC + Adrenalin ⊕ Adrenalin intramuskuler ⊕ Pozisyon sırtüstü

 

KAYNAKLAR

1. Türkiye Ulusal Allerji ve Klinik İmmünoloji Derneği Anafilaksi Çalışma Grubu, Anafilaksi Cep Rehberi, 2021
2. Working Group of Resuscitation Council UK. Emergency treatment of anaphylaxis Guidelines for healthcare providers. May 2021
3. Arga M, Harmancı K. Çocuklarda Anafilaksi’nin Tanı ve Tedavisine Güncel Yaklaşım. Klinik Tıp Pediatri Dergisi 2018; 10(2):18-26.
4. Skamstrup K,  Garvey LH,  Bindslev-Jensen C, et al. Anaphylaxis in children and adults. Ugeskr Laeger. 2020 Nov 9;182(46):V07200537.
5. Pier J, Bingemann TA. Urticaria, Angioedema, and Anaphylaxis. Pediatr Rev. 2020 Jun;41(6):283-292.