ÇOCUK İSTİSMARI: ÇOCUKLARI NASIL KORUYABİLİRİZ?

Çocuğa bakım verenler ya da herhangi bir yetişkin tarafından gerçekleştirilen, çocuğun yaşamını, sağlığını ve gelişimini zedeleyici, toplumsal ahlak kuralları tarafından yanlış olduğu kabul edilmiş olan tüm tutum ve davranışlar çocuk istismarı olarak tanımlanmaktadır. On sekiz yaşına kadar her birey çocuktur ve ilk kez 1989’da Birleşmiş Milletler tarafından kabul edilen ve sonrasında ülkemiz de dahil olmak üzere pek çok ülkenin de imzaladığı Çocuk Hakları Sözleşmesi’ne göre çocuk istismarı çocuk haklarının ağır bir ihlali olarak değerlendirilmektedir. Çocuk istismarı dünya genelinde yaygın olarak görülmektedir, Amerika’da yılda 650.000 çocuk istimara uğramaktadır. Kırsal kesimden kentlere göç, kalabalık aile, ekonomik sıkıntılar, işsizlik, sağlık sorunları, alkol ve madde bağımlılığı gibi durumlar çocukların aile içinde ihmal ve istismara daha çok maruz kalmalarına neden olmaktadır.

Yaralanma veya başka herhangi bir yakınma ile getirilen çocuğu değerlendiren biz hekimler açısından şüpheli istismarın belirlenmesi, yaralanmaların tedavi edilmesi ve çocuğu sonraki daha ciddi yaralanmalardan korumak kritik öneme sahiptir. İstismara uğramış bir çocuğun, ilk değerlendirmesinde istismar tespit edilmez ise, daha sonra istismara uğrama olasılığı %50 ve ölme olasılığı %10 olarak bildirilmektedir. Bu nedenle, özellikle de çocuk hastalarla en çok karşılaşan çocuk hekimlerinin, çocuk istismarının bulgu ve semptomlarını iyi biliyor olmaları gerekir. Hekimlerin çocuk istismarının tanı ve tedavisinde etik, ahlaki ve kanuni yükümlülükleri mevcuttur ve çocuk istismarından şüphelenilmesi durumunda, gerekli prosedürlerin yerine getirilmesi önem arz etmektedir.

Tüm çocuk hastaları değerlendirirken tam bir öykü alınması, fizik muayene yapılması ve ebeveynler ile çocuk arasındaki etkileşimlerin gözlemlenmesi çok önemlidir. Çocuk istismarının yasal olarak bildirilmesi zorunluğu olmasına rağmen konu ile ilgili bilgi yetersizliği, tanı konulmasındaki güçlükler, aileler tarafından inkâr edilmesi ve gizlenmesi nedeni ile çoğu zaman eksik bildirim yapılmaktadır. Bu yazıda ne zaman çocuk istismarından şüphelenilmesi gerektiği ve istismar ile karşılaşılan durumlarda nasıl bir yol izlenmesi konusunda bilgi sunulması amaçlanmaktadır.

Çocuk istismarı ihmal, duygusal, fiziksel ve cinsel istismar olmak üzere dört ana başlıkta incelenmektedir. Türkiye’de çocuk istismarı konusunda yapılan araştırmalarda, %78 oranında duygusal istismar, %24 oranında fiziksel istismar ve %9 oranında cinsel istismar görüldüğü raporlanmaktadır ve bu oranların büyük olasılıkla buzdağının sadece görülebilen kısmı olduğu düşünülmektedir.

İhmal: Çocuğun bakım, beslenme, barınma, sağlık, giyim, eğitim, korunma ve gözetim gibi temel gereksinimlerini kendisine bakmakla yükümlü kişilerce karşılanmaması sonucu çocuğun bedensel, duygusal, ahlaksal ya da sosyal gelişiminin engellenmesidir. İhmal ve istismarı birbirinden ayıran en temel nokta, istismarın aktif, ihmalin ise pasif bir olgu olmasıdır.

Duygusal İstismar: Çocuğa uygun ve destekleyici bir ortam sağlanması yerine onun ihtiyaç duyduğu ilgi ve sevgiden mahrum bırakılması gibi çocuğun duygusal, sosyal ve kişilik gelişimini engelleyici tüm davranışları içermektedir.  Çocuğun cezalandırılması, kısıtlanması, korkutulması, tehdit edilmesi, aşağılanması, azarlanması, reddedilmesi, sevilmemesi, kıyaslanması, küçük düşürülmesi, alay edilmesi, ad takılması, çocuktan yaşına uygun olmayan beklentilerde bulunulması, küçük yaşta çalıştırılması gibi davranışlar duygusal istismar örnekleridir. Duygusal istismar tek başına görülebildiği gibi fiziksel ve cinsel istismarla birlikte de görülmektedir.

Fiziksel istismar: Çocuğun kaza dışı yaralanması ve çocuğa fiziksel şiddet uygulanmasıdır. Buna örnek olarak vurma, tekmeleme, sarsma, ısırma, yakma, haşlama, zehirleme ya da boğmaya çalışma verilebilir. Fiziksel bulgular nedeniyle saptanması en kolay olan istismar türüdür. Hafif, ağır ya da öldürücü olabilmektedir. Sarsılmış bebek sendromu, fiziksel istismarın ağır bir formudur, çocuk istismarına bağlı nörolojik sekel ve ölümün en sık nedenidir. En sık iki yaşın altında görülür. Bebeklerin şiddetle sarsılması sırasında beyin kafatasının içinde ileri geri hareket eder, bu esnada parankimde kontuzyon, köprü venlerin yırtılması sonucu subdural hematom, retinal hemoraji, diffüz aksonal yaralanma ve eşlik eden kosta kırıkları gelişebilir.  Huzursuzluk, hipotoni, konvülsiyon, kusma, kafaiçi basınç artışı, solunum hızında artış, hipotermi, bradikardi, letarji, koma ve ölüme kadar giden pek çok klinik tablo ile karşımıza gelebilir.

 

Cinsel İstismar: Yetişkinlerin cinsel çıkarları doğrultusunda çocuğun tamamen anlaması ve onay vermesi mümkün olmayan, gelişimsel olarak henüz hazır olmadığı cinsel aktiviteye zorlanmasıdır. Çocuklar erişkinler ya da yaş ve gelişimsel olarak kendilerinden büyük çocuklar tarafından cinsel istismara uğrayabilir. Çocukları cinsel yönden istismar edenler %80 oranında onların tanıdığı kişilerdir (akraba, komşu, arkadaş) ve bu durum çocukta şiddetli bir şekilde ihanete uğramışlık duygusunu ortaya çıkarmakta, çocukta korku, üzüntü, güven kaybı ile ruhsal çöküntü görülebilmekte ve çocukta büyük bir soyutlanma duygusu gelişebilmektedir. Aile içi cinsel istismar, toplumsal tepki nedeni ile aile içinde saklanmakta ve duygusal olarak en yoğun etkiyi doğurabilmektedir. Cinsel istismar tanısı genellikle çocuktan alınan öykü ile konur. Çocuk istismarının soruşturulmasında şikayet aranmaz.

İstismar Açısından Risk Faktörleri

1. Bireysel risk faktörleri

1. Çocuk ile ilişkili:

1. İstenmeyen çocuk (cinsiyeti, görünüşü, huyu ve konjenital anomalileri nedeniyle anne babanın beklentilerini karşılayamaması)
2. Kronik hastalığı veya prematürite, mental retardasyon, hiperaktivite ve saldırganlık gibi davranış sorunları olan anne babayı yoran, zorlayan çocuklar
3. Üvey çocuk
4. Kolikli sürekli ağlayan ve sakinleştirilemeyen çocuklar
5. Üç yaşından küçük çocuklar
6. Kız çocuklar (Vakaların %52’si kız %48’i erkek)

1. Anne babaya ya da bakım veren kişi ile ilişkili

1. Sorunlu hamilelik dönemi, doğumda gelişen komplikasyonlar nedeni ile yenidoğan döneminde bağlanma zorluğu yaşayan ebeveyn
2. Genç ebeveyn veya eğitim eksikliği nedeni ile yetersiz ebeveyn
3. Çocukla ilgili gerçek dışı beklentilere sahip olan, fiziksel cezalandırmanın etkinliğine inanan, katı disiplinli ebeveyn
4. Yalnız yaşayan ebeveyn
5. Fiziksel, zihinsel veya psikolojik sağlık sorunları olması
6. Kızgın veya üzgün olduğunda kontrolünü kaybetmesi
7. Alkol ve madde bağımlılığı
8. Çocukken istismara uğramak
9. Fiziksel veya pedofili gibi psikiyatrik rahatsızlık
10. Üvey anne veya baba

1. Çevre ile ilişkili:

1. Ekonomik sıkıntı, işsizlik
2. Çok çocuklu aileler
3. Aile içerisinde fiziksel, gelişimsel, zihinsel sorun olan bireyin bulunması
4. Aile içi şiddet ve geçimsizlik
5. Sosyal destek alamayan aileler

1. Toplum ile ilişkili:

1. Yüksek işsizlik ve yoksuzluk oranı
2. Çocuğu koruyan yasaların yetersizliği
3. Sağlık, eğitim ve sosyal destek politikalarında yetersizlik
4. Savaş, terör, yüksek suç oranları
5. Şiddetin toplumsal olarak kabul edilir olması
6. Kontrolsüz internetin, toplumda çocuk pornografisi, çocuk fuhuşunun ve çocuk işçiliğin yaygın olması

İstismara uğramış bir çocuğa yaklaşımda en önemli unsur çocuğun daha fazla zarar görmesinin önlenmesidir. Çocuk istismarı bir kez yaşandı ise bunun tekrarlama olasılığı ve şiddetinin artma riski yüksektir. Yapılan çalışmalarda fiziksel istismar tanısı alan hastaların en az %13’ünün daha önceki zamanlarda farklı yaralanmalar nedeni ile çocuk acile başvurularının olduğu gösterilmiştir. İstismara ve ihmale maruz kalan çocuklar çok değişik yakınmalar ve klinik bulgularla çocuk acil servislerine başvurabilirler. Bu durum her zaman akılda tutulmalı ve şüphe uyandıran her vaka bu yönde değerlendirilmelidir. Ayrıca çocuğa yapılan istismar sıklıkla en yakınları tarafından yapılıyor olması nedeni ile tanımlanması en zor olan travma şeklidir. O nedenle istismarı düşündüren öykü ve fizik muayene bulgularını iyi tespit etmek çok önemlidir.

Öykü alırken, soru her zaman önce çocuğa yöneltilmeli ve yaralanmaların nasıl olduğuna ilişkin açık uçlu sorularla devam edilmeli ve daha sonra daha spesifik sorulara geçmelidir. Genellikle başlangıçta ebeveynle ve çocukla birlikte görüşülür; ciddi bir istismar şüphesi varsa, çocukla yalnız görüşmek için anne-babadan izin alınır. Çoğu ebeveyn bunu kabul eder; izin verilip verilmediği tıbbi kayıtlarda belgelenir. Çocuğun tek başına görüşmesine izin verilmemesi, istismar için bir “kırmızı bayrak” olarak kabul edilir.

Öyküde çocuk istismarını düşündüren durumlar:

1. Çocuğun yaşına ve yaralanma şiddetine uygun olmayan travma mekanizması (Henüz yürüyemeyen veya emeklemeyen bir bebekte ciltte morluklar ve merdivenden düşme öyküsü verilmesi veya yatak, koltuk gibi kısa mesafe yüksekliklerden düşmeler sonucu gelişen ağır ve ölümcül yaralanmalar)
2. Hastaneye başvuruda açıklanamayan gecikme
3. Aile bireylerinin olayla ilgili farklı öyküler vermesi
4. Çocuğun çok bakımsız görülmesi
5. Ailenin aşırı endişeli görülmesi veya tepkisiz kalması
6. Olay ile ilgili sorulara karşı tepki göstermesi, sinirlenmesi ve kendiliğinden bilgi vermemesi
7. Çocuğun ailesi yanında iken ürkek ve korku belirtileri göstermesi
8. Çocuğun yaşına uygun olmayan cinsel davranışlar sergilemesi veya cinsellikle ilgili bilgiler aktarması, cinsel bölgelerine dokunma öyküsü vermesi
9. Başka nedenler ile açıklanamayan içe kapanma, okul başarısında azalma gibi önemli davranış değişiklikleri görülmesi
10. Çocuğun kardeşlerinde de sık yaralanma öyküsü

Fizik muayenede istismarı düşündüren bulgular

1. Cilt Bulguları
   1. Vücutta yaygın farklı renklerde ve çok sayıda ekimoz

1. Göz altı ekimozları
2. Travmaya açık olmayan kulak, ense, yüz, genital ve gluteal bölge, uyluk, frenulum, filtrum, sırt, karın ve bacak iç yüzü gibi korunaklı bölgelerde morluklar

1. 1. Delici veya bir şekle benzeyen yaralar (yumruk, tokat, kemer, tava, çatal, vs…)
   2. Isırık izleri (Çapı 2,5cm’in üstü- yetişkin için spesifik)
   3. Yanıklar

• Eldiven çorap tarzı simetrik yanıklar
• Sigara yanıkları
• Kalça bölgesindeki yanıklar
• Sıçrama izi olmayan yanıklar
• Yanık olmayan alandan keskin sınırla ayrılan yanıklar

1. Oral muayene

Ağız içi muayenesinde dilde, yanakların iç yüzünde, sert ve yumuşak damakta, dudakta, kesiler, dişlerde kırık veya dökülme, çene kemiğinde kırıklar olabilir. Oral veya perioral gonore veya sifiliz varlığı prepubertal bir çocukta cinsel istismar için patognomoniktir.

1. Göz muayenesi

• İstismar şüphesinde fundoskopik muayene fizik muayenenin ayrılmaz bir parçasıdır. Fiziksel istismara uğramış çocukların %40’ında göz bulguları görülür. Kafa içi yaralanmalarında en sık ve bazen de tek bulgu retina kanaması olabilmektedir. Retinal kanama saptandığında kranial tomografi endikasyonu doğar. Bunun dışında göze doğrudan vurmalar sonucu periorbital ekimoz, ödem, orbital kırıklar, subkonjonktival kanamalar, lens dislokasyonu veya retina dekolmanı görülebilmektedir.

1. Karın muayenesi

• İstismara uğrayan çocuklarda kraniyal travmadan sonra mortalitenin ikinci nedeni künt batın travmasıdır. Görünür bulgu olmaması nedeniyle tanınması zordur. Bu çocuklarda içi boş organlara ait travma sıktır. Açıklanamayan şok, peritonit, safralı kusma, anemi varlığında istismardan şüphelenmelidir.

1. Genital muayene

• Genital muayene fizik muayenenin son evresi olmalıdır. Vajinal/üretral akıntı, genital kaşıntı, ülserlerin olması, cinsel yolla bulaşan hastalık bulgularının olması veya gebelik tespit edilmesi cinsel istismar bulgularıdır. Genital muayenede kız çocuklarda uyluk iç yüzleri, labialar, klitoris, üretra, himen, vestibül, posterior forşet, fossa navikülaris ve anüs; erkek çocuklarda uyluklar, penis ve skrotum ekimoz, ısırık izi, skar, akıntı açısından değerlendirilmelidir. Anal bölge her iki cinste de supin, lateral veya diz göğüs pozisyonunda gözlenmelidir. Anal bölgedeki morluklar, skarlar, anal yırtıklar ve anal dilatasyon rapor edilmelidir. Sfinkterin gevşek olması önemli bir bulgudur. Dijital muayene çoğu kez gerekmez. Belirgin genital zedelenme kanıtı varsa genel anestezi altında çocuk cerrahı tarafından yapılacak değerlendirme daha uygundur. Anal bölgede skarlar, derin yırtık ve çatlaklar, ampullada dışkı yokken 20 mm’den çok dilatasyon istismar düşündürür. Ancak genital bölgedeki zedelenmeler çocukluk yaş grubunda çok çabuk iyileşebilir o nedenle genital muayenenin normal olması istismarı ekarte ettirmez.

 

İstismar şüphesinde istenilmesi gereken tetkikler

1. Tam kan sayımı, koagulasyon testleri, kanama zamanı, karaciğer ve börek fonksiyon testleri, amilaz, lipaz, kreatinin kinaz, miyoglobulin ve tam idrar tahlili
2.  Batın ve toraks travması şüphesi varsa bilgisayarlı tomografi ile değerlendirme yapılmalıdır. Aspirasyon riskini azaltmak için kontrast maddenin oral değil intravenöz olarak verilmesi önerilmektedir
3. Taze ısırıklarda tükürük açısından sürüntü alınmalı
4. Semen, sperm veya asit fosfataz varlığı açısından, gonore ve sfiliz açısından kültür örnekleri, HIV serolojisi
5. Beş yaşın altındaki çocuklarda tüm iskelet taraması gereklidir (istismar açısından kırık varlığı önemli bir kanıttır, anterio-posterior ve lateral kafa grafisi, servikal-lomber vertebra, toraks, pelvis ve ekstremite grafileri (humerus, önkol, oblik el, femur, tibia ve ayak grafileri) istenmelidir. Beş yaşın üzerindeki çocuklarda sadece semptomatik olan bölgelerin grafileri yeterlidir. İstismar şüphesi ağırlıklı ise ve ilk çekilen radyografilerde kırık lehine bulgu yoksa kemik sintigrafisi istenebilir veya 2-3 hafta sonra grafiler tekrar edilebilir.
6. Kranial görüntüleme

• Multiple kırık veya yüzde ekimozlar gibi bulgular ile gelen ve nörolojik olarak asemptomatik olan çocukların %30 kadarında kafa travması bulguları olmasa bile görüntüleme ile tespit edilebilmektedir. Bu nedenle fiziksel istismar şüphesinde gizli bir intrakraniyal hasarın değerlendirilmesi önem taşır.
• Hasta semptomatik ise intrakranial hasarlanma şüphesi varsa akut dönemde bilgisayarlı tomografi ilk tercih olmalıdır.
• Hasta asemptomatik ise veya yüksek risk mevcutsa (iki yaş altı, kosta kırıkları, çoklu kırık, yüz yaralanması) kafa içi yaralanması olup olmadığını tam olarak değerlendirmek için subakut ve kronik dönemde magnetik rezonans görüntüleme tercih edilmelidir. Subdural kanama, posterior fossa anomalileri ve parankimdeki hasarlanmayı saptamada MR daha duyarlıdır.
• Transfontanel ultrasonografi ile intrakranial kanamaların hepsi görüntülenemez o nedenle istismar durumlarında kranial yaralanmayı dışlamak için ultrasonografi kullanılmamalıdır.

1. Zehirlenmeden şüpheleniliyorsa özellikle evlerde sık kullanılan parasetamol, aspirin ve sedatif-hipnotik ilaçlar açısından toksik tarama yapılması önerilmektedir.

Direk grafide istismarı düşündüren bulgular

1. Metafiz köşe kırıkları (kova sapı kırıkları)
2. Spiral kırıklar
3. Kosta kırıkları (<36 ay)
4. Sternum, skapula ve spinal process kırıkları
5. Yürüyemeyen çocukta uzun kemik kırıkları
6. Farklı iyileşme süreçlerinde olan çoklu kırıklar
7. Bilateral uzun kemik kırıkları
8. Yüksek güçte travma öyküsü olmaksızın vertebral gövde kırıkları
9.  36 ay altı çocuklarda parmak kırıkları
10. Epifizyel ayrılmalar
11. 18 ay altında ciddi kafatası kırıkları

 

Ayırıcı tanıda osteogenezis imperfekta, infantil kortikal hiperostozis gibi iskelet displazileri, skorbüt, raşitizm ve hiperparatiroidizm gibi metabolik ve nutrisyonel kemik hastalıkları olabilir ve bu hastalıklar istismarı düşündüren radyolojik bulgular verebilir.  İntrakranial kanama nedeni ile şüpheli istismar açısından değerlendirilen infantlarda ise ayırıcı tanıda Glutarik asidüri tip 1, koagülopatiler, doğum travması ve sepsis düşünülmelidir. Bu hastalıklar açısından da gerekli tetkikler istenmelidir.

Yasalarımıza göre, görevini yaptığı sırada bir suçun işlendiği yönünde bir belirti ile karşılaşmasına rağmen, durumu yetkili makamlara bildirmeyen ya da bu hususta gecikme gösteren sağlık çalışanı, bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılmaktadır. Bu nedenle istismardan şüphelenildiği durumlarda adli rapor hazırlanmalı ve elde edilen tüm bulgular ayrıntılı olarak yazılmalıdır. Her türlü şüpheli istismar durumlarında kolluk kuvvetlerine ve sosyal hizmet uzmanlarına varsa hastanede görevli çocuk koruma birimine durum derhal iletilmelidir. Cinsel istismar durumlarında hastanın stabilizasyonu sağlandıktan sonra en yakın çocuk izlem merkezine polis eşliğinde hasta yönlendirilmelidir. Çocuk izlem merkezleri çocuğun beyanın alınması (adli görüşme), muayenenin yapılması, aile görüşmesinin yapılması ve raporunun hazırlanması için gereken tüm personelin ve ekipmanın hazır bulunduğu ve işlemlerin her aşamasının çocuğun yararı gözetilerek yürütülen bir merkezdir. Görüşmeler aynalı bir odada, ses ve görüntü kaydı alınarak yapılır. Ekip içerisinde adli tıp uzmanı, çocuk ve ergen ruh sağlığı uzmanı, psikolog / pedagog, çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı, kadın doğum uzmanı bulunmaktadır.

Cinsel istismar sonrası adolesanlarda cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve gebelik için aşağıdaki profilaksi önlemleri alınmalıdır.

• Neisseria Gonorrhoeae enfeksiyonu için tek doz seftriakson ya da tek doz oral sefiksim
• Chlamydia Trachomatis enfeksiyonu için oral tek doz azitromisin ya da 7 gün boyunca doksisiklin
• Trikomoniazis ve bakteriel vajinozis için oral tek doz metranidazol
• Hepatit B virüs için eğer ilk muayene sırasında hepatit B aşılaması tam değilse yapılır. İlk dozdan 1-2 ay ve 4-6 ay sonra tekrar dozları
• Acil kontrasepsiyon için Levanorgestrel içeren tabletlerden 1,5 mg tek seferde ya da oral kontraseptif ilaçlardan 20-30 µg etinil östradiol+0,1-0,15 mg levonorgestrel ya da 0,3 mg norgestrel içerenlerden her seferde 2 adet olmak üzere 12 saatte bir, 3 gün boyunca
• HIV enfeksiyonu için Zidovudine + Lamivudine + Lopinavir/Ritonavir verilebilir.

Çocuk istismarına bağlı ölümlerin %61’i korunulabilir bulunmuştur. Korunma önlemleri birincil, ikincil ve üçüncül koruma önlemi olarak ele alınmalıdır. Birincil koruma şiddetin ortaya çıkmadan önlenmesini, ikincil koruma şiddet ortaya çıktıysa erken fark edilip tekrarının önlenmesini, üçüncül koruma ise şiddete maruz kalmış çocukların rehabilitasyonunu ve uzun dönem etkilerini en aza indirilmesini içermektedir. İstismara uğramış bir çocukla aynı haneyi paylaşan diğer tüm çocukların belirlenmesi ve değerlendirilmesinin sağlanması, vaka yönetiminin önemli bir bileşenidir. İndeks vakanın kliniği ağır veya ölümle sonuçlandı ise, hanedeki diğer çocuklar için istismar oranı %72 olarak bildirilmiştir. Ülkemizdeki hastanelerde çocuk istismarı ve ihmalini değerlendirme ve izleme ekipleri sınırlı sayıdadır. Çocuk istismarında multidisipliner yaklaşım esastır. Bu konuda ekip çalışması yapılması ve çalışma şemalarının belirlenmesi önem arz etmektedir. Minör istismar şekilleri tanınamazsa (istismara bağlı deri lezyonları vs) daha ağır istismarlar kaçınılmaz olacağından, pediatristlerin çocuk istismarı bulgularını iyi bilmelidirler. Hekimlerin çocuk istismarını tanımaları istismarın mortalite ve morbiditesini azaltmakla kalmayıp, aynı zamanda etkili korunma olanağı yaratacaktır.

 

Kaynaklar

1. Schilling S, Christian CW. Child Physical Abuse and Neglect. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2014 Apr;23(2):309-19, ix. doi: 10.1016/j.chc.2014.01.001.
2. Pomeranz ES. Child Abuse and Conditions That Mimic It. Pediatr Clin North Am. 2018 Dec;65(6):1135-1150. doi: 10.1016/j.pcl.2018.07.009.
3. Kimber M, MacMillan HL. Child Psychological Abuse. Pediatr Rev. 2017 Oct;38(10):496-498. doi: 10.1542/pir.2016-0224.
4. Troiano M. Child Abuse. Nurs Clin North Am. 2011 Dec;46(4):413-22,v.doi: 10.1016/j.cnur.2011.08.009.
5. Wood JN, Callahan JM, Christian CW. Child Abuse/Assault. In: Fleisher and Ludwig’s Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 7th, Shaw KN, Bachur RG (Eds), Wolters Kluwer, Philadelphia 2016. p.657.
6. Şahin Dağlı F. Çocuk İstismarını ve İhmalinin Erken Tanınması ve Önlenmesi. In: Beyazova U, Gökçay G (ed). İlk Beş Yaşta Çocuk Sağlığı İzlemi Kitabı. İstanbul: Sosyal Pediatri Derneği Yayınları, 2017:201-209.
7. McDonald KC. Child Abuse: Approach and Management. Am Fam Physician. 2007 Jan 15;75(2):221-8.
8. Yüksel F, Keser N, Odabaş E, Kars GB, Yurtkulu F, Daşkafa F, Arslan F, Cayrat E. Çocuk İstismarı ve Çocuk İzlem Merkezleri. Tıbbi Sosyal Hizmet Dergisi, (2), 18-22.
9. Turhan E, Sangün Ö, İnandı Birinci Basamakta Çocuk İstismarı ve Önlenmesi. Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi.2006;15:153-7.
10. Eliaçık K, Yılmaz Çiftdoğan D. Management of Sexually Transmitted Diseases in Adolescents after Sexual Abuse. Journal of Pediatric Infection. J Pediatr Inf 2015; 9: 76-80. doi: 10.5152/ced.2015.1786

 

 

Şekil 1: Otuz yedi günlük fiziksel istismar olgusu, yüz yaralanması ve yanakta ısırık izi)

 

 

 

Şekil 2: Aynı olgunun Beyin BT görüntüsü, çoklu kafatası kemik kırıkları ve subdural kanama görüntüsü