AKUT BRONŞİOLİT TANI, TEDAVİ VE YÖNETİMİ: NICE 2021 KILAVUZ GÜNCELLEMESİ

Bronşiolit tanı, tedavi ve yönetimi

Doç. Dr. Caner TURAN19 Kasım 2021

0 2.729 5 dakika okuma süresi

GENEL BİLGİLER

Bu kılavuz, çocuk acillerde özellikle mevsimsel artışlarda oldukça sık görülen akut bronşiolit olgularında tanı, tedavi ve yönetimi ile ilgili 2021 yılında yapılmış olan güncellemeleri içermektedir. Birleşik Krallık’ta The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) tarafından en son 2015 yılında bildirilen rapor 2021 yılı Ağustos ayında literatürdeki araştırmalar ve kanıtlar değerlendirilerek güncellenmiştir.

NICE 2021 kılavuzu;

Bebeklerde ve çocuklarda bronşiolit tanı ve tedavisini kapsamaktadır
Bronşiolit tanısını konmasına ve sonrasındaki tedavi ve izlemin evde mi yoksa hastanede mi yapılması gerektiğini belirlemeye yardımcı olmayı amaçlamaktadır
Tanı sonrasında kullanılabilecek tedavileri ve müdahaleleri açıklamaktadır.

Ağustos 2021’de güncellemesinde akut bronşiolit olgularının hastaneye sevk, acil servise ya da hastaneye başvuru, acil servis ya da hastanede yönetimi ve hospitalizayon ve taburculuk zamanlaması ve oksijen satürasyon (SaO₂) eşikleri ile ilgili kanıtlar gözden geçirmiş ve öneriler eşlinde güncellenmiştir.

Bu kılavuz, sağlık çalışanları, uygulayıcılar, aileler, ebeveynler ve bakıcılar için oluşturulmuştur.

NICE 2021 kılavuzu, öneriler, literatür önerileri ve gerekçe-sahaya etkisi şeklinde 3 ana başlığı içermektedir.

ÖNERİLER

1. DEĞERLENDİRME VE TANI

1.1. Bronşiolit tanısını düşünürken; 2 yaş altındaki bebeklerde ve çocuklarda görüldüğünü, en sık olarak da yaşamın ilk yılında 3 ila 6 ay arasında pik yaptığını akılda tutmak gerekir. [2015]

1.2. Semptomlar genellikle 3-5 gün arasında en yüksek seviyeye ulaşıyor. Bebeklerin %90’ında öksürük 3 hafta içinde düzelmektedir. [2015]

1.3. Bebek veya çocukta 1 – 3 gün süren bir korizal prodrom sonrasında aşağıdaki bulgular varsa:

İnatçı Öksürük
Takipne veya retraksiyon (veya her ikisi)
Oskültasyonda raller veya wheezing (veya her ikisi de) [2015]

1.4. Aşağıdaki semptomların yaygın olarak görüldüğünü unutmayın:

1. 1. 1. Ateş yüksekliği (olguların yaklaşık %30’unda, genellikle <39°C)
    2. Beslenmede azalma (tipik olarak hastalıktan 3-5 gün sonra) [2015]

1.5. Bronşiolit tanısı koyarken, küçük bebeklerin (özellikle 6 hafta altındakiler) başka klinik belirtiler olmaksızın apne ile ortaya çıkabileceğini unutmayın!! [2015]

1.6. Bebek ve çocuklarda aşağıdaki bulgular varsa PNÖMONİ açısından değerlendirin:

1. 1. - Yüksek ateş (≥39°C) ve/veya
    - Devamlı duyulan fokal raller [2015]

1.7. Daha büyük bebeklerde ve çocuklarda aşağıdaki bulgular olması durumunda VİRAL PNÖMONİ ya da erken başlangıçlı ASTIM açısından değerlendirin: (1 yaşın altındaki çocuklarda bu durumların bulunması oldukça azdır)

- - - Raller olmadan devamlı wheezing olması
    - Tekrar eden epizodik wheezing olması
    - Kendisinde ya da ailede atopi öyküsü olması [2015]

1.8. Pulse-Nabız oksimetre mevcut ise birinci basamak sağlık merkezleri de dahil olmak üzere akut bronşiolit şüphesi olan tüm çocuklarda SaO2 bakılmalı. [2015]

1.9. Pulse-Nabız oksimetre kullanıcıların nabız oksimetre kullanımı konusunda uygun şekilde eğitilmelidir. [2015]

Aşağıdakilerden herhangi biri mevcutsa, solunum yetmezliğinden şüphelenin ve bu bebeklerin ve çocukların yoğun bakım ihtiyacı olabileceğinden uygun önlemleri alın:

Yorgunluk belirtileri (aşırı halsizlik, solunum çabasında azalma)

Tekrarlayan apne

Oksijen desteğine rağmen yeterli SaO₂ sağlayamama [2015]

2. ACİL SERVİSE / HASTANEYE YÖNLENDİRME

2.1. Aşağıdakilerden herhangi biri mevcut ise mutlaka derhal acil servise yönlendirilmeli (genellikle 112 ambulansla):

- Apne (gözlenen ya da bildirilen)
- Bebek / çocuk ciddi şekilde hasta görünüyorsa
- Hırıltı, retraksiyonlar ya da solunum sayısı ≥70/dk ise
- Santral siyanoz [2015]

2.2. Aşağıdakilerden herhangi biri mevcut ise bronşiolitli bebekleri hastaneye yönlendirmeyi düşünün :

- Solunum sayısı ≥60/dk [2015]
- Emzirmede zorluk, yetersiz sıvı alımı [2015]
- Dehidrate görünüm [2015]
- Oda havasında oksijen SaO2 <%92 olması [2021]

2.3. Ağır bronşiolit için aşağıdaki risk faktörlerinden birinin olması durumunda bronşiolitli bebeği 2. basamak sağlık merkezine sevk etmeyi düşünün:

- Kronik AC hastalıkları (BPD dahil)
- Hemodinamik olarak önemli konjenital kalp hastalığı
- Küçük bebeklerde yaş (<3 ay)
- Prematürite (özellikle <32 hafta)
- Nöromuskuler hastalıklar
- İmmün yetmezlik [2015]

2.4. Bir bebeği 2. basamak sağlık merkezine sevk edip etmeyeceğinize karar verirken ebeveynlerin bebeğe bakabilme durumlarını da göz önünde bulundurun:

- Ailenin sosyal durumu
- Ebeveynin ya da bakıcının evde çocuğa bakabilme becerisi ve güveni
- Kırmızı bayrak semptomlarının tespit edebilme konusunda güveni
- Bebeğin kötüleşmesi durumunda sağlık merkezine uzaklık [2015]

3. HASTANEYE BAŞVURU

3.1. Klinik olarak bronşiolit şüphesi ile sağlık merkezine başvuran her bebek ve çocukta nabız oksimetresi kullanarak SaO₂ ölçün. [2015]

3.2. Akut bronşiolit düşünülen hastayı değerlendirirken, aşağıdakilerden herhangi birinin olması durumunda hastaneye yatırın:

- - Apne (görülen ya da bildirilen) [2015]
  - Oda havasında SaO₂
    - <%90 (Yaş ≥6 hafta)
    - <%92 (Yaş <6 hafta veya altta yatan kronik hastalık+) [2021]
  - Yetersiz sıvı alımı (Sıvı alımı normalin %50-75’ine düşmüş ya da son 12 saattir ıslak bez yok) [2015]
  - Devam eden ağır solunum sıkıntısı (hırıltılı solunum, retraksiyonlar veya solunum sayısı> 70/dk [2015]

3.3. Hastaneye yatış kararı vermeyi düşündüğünüz bebekte ağır bronşiolit risk faktörlerini mutlaka hatırlayın:

- - Kronik AC hastalıkları (BPD dahil)
  - Hemodinamik olarak önemli konjenital kalp hastalığı
  - Küçük bebeklerde yaş (<3 ay)
  - Prematürite (özellikle <32 hafta)
  - Nöromuskuler hastalıklar
  - İmmün yetmezlik [2015]

3.4. Hastaneye yatış kararı vermeyi düşündüğünüz bebekte ebeveynlerin bebeğe bakabilme durumlarını da göz önünde bulundurun:

- - Ailenin sosyal durumu
  - Ebeveynin ya da bakıcının evde çocuğa bakabilme becerisi ve güveni
  - Kırmızı bayrak semptomlarının tespit edebilme konusunda güveni
  - Bebeğin kötüleşmesi durumunda sağlık merkezine uzaklık [2015]

3.5. Bronşiolitli bebeklerin ve çocukların hidrasyon durumunu klinik olarak mutlaka değerlendirin. [2015]

3.6. Bronşiolitli bebek ve çocukların değerlendirilmesinde rutin olarak kan testleri yapmayın. [2015]

3.7. Bronşiolitli bebek ve çocukların değerlendirilmesinde rutin olarak akciğer grafisi çekmeyin

- - Röntgendeki değişiklikler pnömoniyi taklit edebilir.
  - Antibiyotik ihtiyacını belirlemek için kullanılmamalıdır. [2015]

3.8. Yoğun bakım ihtiyacının olması ya da gelişmesi durumunda akciğer grafisi çekilmesi düşünülmelidir. [2015]

4. AKUT BRONŞİOLİT YÖNETİMİ

4.1. Hastalık ile ilgili komorbiditesi olmayan (örn., SMA, ağır trakeomalazi vb.) bronşiolitli bebeklere ve çocuklara göğüs fizyoterapisi uygulamayın. [2015]

4.2. Komorbiditesi (örn., SMA, ağır trakeomalazi vb.) olan çocuklarda sekresyonların atılımında güçlük olması durumunda göğüs fizyoterapisini düşünün. [2015]

4.3. Aşağıdaki ilaçları bronşiolit tedavisinde kullanmayın:

- - Antibiyotikler
  - Hipertonik salin (nebül)
  - Adrenalin (nebül)
  - Salbutamol/albutamol
  - Montekulast
  - İpratropium bromid
  - Sistemik veya inhale kortikosteroidler
  - Sistemik kortikostreoidlerin adrenalin nebül ile kombinasyonu [2015]

4.4. Bronşiolitli bebeklere ve çocuklarda aşağıdaki durumlarda mutlaka oksijen desteği verin:

- - 6 hafta ve üzeri çocuklar için persistan olarak SaO₂< %90
  - 6 haftanın altında olan bebekler ve/veya altta yatan kronik hastalığı olan herhangi bir yaştaki çocuklar için persistan olarak SaO₂< %92 [2021]

4.5. Bronşiolit ile izlediğiniz bebeklerde solunum yetmezliğine doğru bir gidişat görüyorsanız CPAP uygulamayı düşünün. [2015]

4.6. Üst hava yolu aspirasyonunu rutin olarak uygulamayın. [2015]

4.7. Üst solunum yolunda sekresyonlar nedeniyle solunum sıkıntısı olanlar ve/veya beslenme güçlüğü hastalarda üst hava yolu aspirasyonu uygulamayı düşünün. [2015]

- - Apne (sekresyon olmasa bile) görülen hastalarda üst hava yolu aspirasyonu uygulamayı düşünün. [2015]
  - Bronşiolitli bebeklerde rutin olarak kan gazı almayın. [2015]
  - Bronşiolitli bebeklerde solunum sıkıntısında kötüleşme olan (>%50 FiO2 desteği) ve/veya solunum yetmezliği gelişmeye başlayan hastalarda ‘kapiller kan gazı’ görün. [2015]
  - Bronşiolitli bebeklerde ağızdan yeterince sıvı alınamıyorsa nazogastrik veya orogastrik sonda ile sıvı verin. [2015]
  - Nazogastrik veya orogastrik sıvıyı tolere edemeyen, solunum yetmezliğine doğru ilerleyen hastalarda ise intravenöz sıvı vermeyi düşünün. [2015]

5. TABURCULUK

5.1. Aşağıdaki durumlarda taburculuk düşünülebilir:

- - Klinik olarak stabil olan [2015]
  - Yeterli miktarda oral sıvı alımı + [2015]
  - Bir uyku periyodu da dahil olmak üzere oda havasında 4 saat izleminde SaO2:
    - - >%90 (Yaş ≥6 hafta)
      - >%92 (Yaş <6 hafta veya altta yatan kronik hastalığı olan herhangi bir yaştaki hastalar) [2021]

5.2. Taburculuk kararı vermeyi düşündüğünüz bebekte ebeveynlerin bebeğe bakabilme durumlarını da göz önünde bulundurun:

- Ailenin sosyal durumu
- Ebeveynin ya da bakıcının evde çocuğa bakabilme becerisi ve güveni
- Kırmızı bayrak semptomlarının tespit edebilme konusunda güveni
- Bebeğin kötüleşmesi durumunda sağlık merkezine uzaklık [2015]

5.3. Hasta taburcu edildiğinde, ebeveynlere ya da bakıcılara güvenli takip önerilerini mutlaka verin. [2015]

6. TABURCULUK SIRASINDA AİLELERİN BİLGİLENDİRİLMESİ

6.1. Taburculuk sonrası ebeveynler ya da bakıcılar tarafından evde bakılacak bronşiolit hastaları için aşağıdaki bilgiler mutlaka verilmeli:

- - Gelişen ‘kırmızı bayrak semptomları’ nasıl tanınır??
  - Solunum paterninde kötüleşme (hırıltılı solunum, burun kanadı solunumu, interkostal-subkostal retraksiyonlar)
  - Sıvı alımı normalin %50-75’ine düşmüş ya da son 12 saattir ıslak bez yok
  - Apne ya da siyanoz
  - Yorulma (uyaranlara yanıt vermede azalma)