ACİLDE KENE TUTUNMASI OLAN ÇOCUK: EYVAH, KIRIM KONGO KANAMALI ATEŞİ OLABİLİR Mİ?

Kırım Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA), kenelerle bulaşan ateş ve kanamalarla karakterize zoonotik bir hastalıktır. Hastalığa Bunyaviridae ailesinden, Nairovirüs soyundan olan virüsler sebep olmaktadır. Hastalık için esas vektör Hyalomma soyundan olan kenelerdir, hastalık sadece insanlarda görülür.

KKKA ilk olarak 1944-45 yıllarında Kırım’da tanımlanmıştır. Afrika, Asya, Orta Doğu ve Doğu Avrupa hastalık için endemik bölgelerdir. Ülkemizde ilk olarak 2002 yılında Tokat’da görülmüştür ve sonrasında İç Anadolu Bölgesi, Karadeniz ve Doğu Anadolu Bölgesinde vakalar giderek artmıştır.

KKKA vakalarının görülme sıklığı Nisan-Ekim ayları arasında artar ve ülkemizde Haziran-Temmuz aylarında en yüksek seviyeye ulaşır.

Bulaş Yolları

• İnsanlara en sık bulaş yolu enfekte kene tutunması ile olur.
• Enfekte hayvanların kan, vücut sıvıları ve etlerine doğrudan temas, enfekte insanlardan direkt temas veya enfekte doku ve kan teması, anneden bebeğe vertikal bulaş diğer bulaşma yollarıdır.
• Sağlık çalışanları için en sık bulaş yolları enfekte hastada kullanılan iğnenin ele batması, hastanın kan ve vucüt sıvıları ile doğrudan temas ve aerosol üreten işlemler sırasındaki maruziyettir.

KKKA için risk grupları;

1. 1. 1. Endemik bölgede yaşayan veya seyahat edenler,
      2. Tarımla uğraşanlar,
      3. Hayvancılık yapanlar,
      4. Kasap-mezbaha çalışanları,
      5. Sağlık personelleri ve hasta yakınlarıdır.

Klinik ve Laboratuvar Bulguları

A. Klinik Bulgular

Klinik bulgular subklinik hastalıktan (yaklaşık %90), akut kanamalı çoklu organ yetmezliğine kadar değişebilir.

Hastalığın tipik seyri inkübasyon, prehemorajik, hemorajik ve iyileşme olmak üzere 4 dönem şeklindedir.

1. İnkübasyon dönemi:

• • Bu dönem virüsün bulaş yolu ve viral yüke bağlı olarak değişmektedir.
  • İnkübasyon süresi kene tutunmasından sonra genellikle 1-3 gün (en fazla 9 gün) iken,
  • Enfekte kan/vücut sıvısı ile temas sonrasında 3-10 (en fazla 13 gün) gündür.

2. Prehemorajik dönem:

• • • En sık görülen semptomlar ani başlayan ateş, miyalji, baş ağrısı, baş dönmesi, halsizlik, bulantı-kusma, ishal, karın ağrısı, konjonktivit, fotofobi, yüz ve göğüs bölgesinde kızarıklıktır.
    • Bu dönem ortalama 3 gün (1-7 gün) sürer.

3. Hemorajik dönem

• • • Genellikle 2-3 gün sürer ve hızlı gelişir.
    • Hemorajik bulgular peteşiyal döküntüden geniş hematomlara kadar değişiklik gösterebilir.
    • En sık kanayan bölgeler burun, gastrointestinal sistem, genitoüriner sistem ve solunum sistemidir.

4. İyileşme dönemi

• • • Hayatta kalan hastalarda iyileşme dönemi genellikle hastalık belirtilerinin başlamasından sonraki 10-20. günde başlar.

B. Laboratuvar Bulguları

• Laboratuvar bulgularında tam kan sayımında trombositopeni en önemli bulgudur.
• Lökopeni, lökositoz veya anemi görülebilir.
• Aspartat aminotransferaz (AST), alanin aminotransferaz (ALT), kreatinin kinaz, laktat dehidrogenaz, gamaglutamil transferaz, kan üre azotu ve kreatinde yükselme olabilir.
• Koagülasyon testlerinde bozulma (protrombin zamanı, aktive parsiyel tromboplastin zamanı ve uluslararası düzeltme oranında (INR) uzama, fibrinojen düzeyinde düşüklük) belirgindir.

KKKA hastalığında mortaliteyi öngörmek için günümüze kadar farklı skorlama sistemleri oluşturulmuştur:

• İlk olarak Swanepoel ve ark. 1989 yılında 50 KKKA hastasında (15 mortalite/35 yaşayan) hastalığın ilk 5 gününde aşağıdaki kriterlerden herhangi birini taşıyanlarda yüksek mortalite oranını hesaplamışlardır:
  • • Beyaz küre sayısı ≥ 10×10⁹/L,
    • trombosit sayısı ≤ 20×10⁹/L,
    • AST ≥ 200 U/L,
    • ALT ≥ 150 U/L,
    • parsiyel tromboplastin zamanının ≥ 60 saniye ve
    • fibrinojen ≤ 110 mg/dl.

Klinik olarak kanamanın varlığı (özellikle gastrointestinal kanama ve hematüri), merkezi sinir sistemi tutulumu, splenomegali olması kötü prognozla ilişkilendirilmiştir!!!

KKKA Vaka Tanımı

Klinik Tanımlama

Aşağıdaki 4 klinik kriterden en az ikisinin olması;

• • • Aşağıdaki şikayetlerden en az ikisinin bulunması
      • • • • Ateş
            • Halsizlik
            • Baş ağrısı
            • Miyalji
            • Eklem ağrısı
            • İshal
    • Cilt ve mukozaya ait kanama bulguları
    • Başka bir nedenle açıklanamayan trombositopeni ve/veya lökopeni
    • Başka bir nedenle açıklanamayan AST/ALT yüksekliği

Epidemiyolojik Kriterler

Hastalığın başlamasından önceki 2 hafta içinde;

• • • Kene ile temas veya kene tutunması
    • Hayvan kanı, dokusu veya sekresyonlarıyla temas öyküsü
    • Kırsal kesimde yaşama veya seyahat öyküsü
    • Kesin tanı almış vaka ile yakın temas öyküsü

Laboratuvar Kriterleri

• • • Virüs izolasyonu
    • Virüse özgül immünglobulin M antikor pozitifliği
    • Akut ve iyileşme döneminde serumda virüse özgül immünglobulin G titresinde > 4 kat artış
    • Viral nükleik asit saptanması

Vaka sınıflaması;

1. Olası vaka: Klinik tanımlamaya uyan ve epidemiyolojik kriterlerden en az birini sağlayan vaka

2. Kesin vaka: Laboratuvar kriterlerinden en az biri ile doğrulanmış olası vaka.

Acil servise kene tutunması ile gelen hastaya yaklaşım algoritması Şekil 1’de görülmektedir.

Hastalık bulaşma riski kenenin vücutta kaldığı süre ile doğru orantılı olduğundan en kısa zamanda kene çıkarılmalıdır.

Eldiven giyildikten sonra ucu eğri pens veya cımbızla kenenin ağız kısmından tutularak vida çıkarır gibi çevirerek dik bir şekilde çıkarılmalıdır.

Ayırıcı tanıda yer alan aşağıdaki tanılar açısından hastalar mutlaka değerlendirilmelidir:

• • • • Bruselloz,
      • Riketsiyal enfeksiyonlar,
      • Diğer hemorajik ateş etkenleri,
      • Leptospiroz,
      • Salmonelloz,
      • Viral hepatitler

Tedavi

• Sıvı tedavisi, kan ürünlerinin replasmanı KKKA tedavisinin temelini oluşturur.
• Ribavirin viral aktiviteyi azaltabilir:
  • • • Çocuklarda başlangıçta 30 mg/kg oral yükleme dozundan sonra, 4 gün boyunca 15 mg/kg/doz   x 4 doz, 6 gün boyunca 7,5 mg/kg/doz   x 3 doz olarak 10 gün tedavi planlanabilir.

İzolasyon

Çocuk acil servisinde olası veya kanıtlanmış KKKA vakası olduğunda sağlık personelinin kişisel koruyucu ekipmanla hastaya yaklaşması ve hastanın en kısa sürede izolasyon odasına alınması sağlanmalıdır.

 Prognoz

• Mortalite genellikle hastalığın hemorajik döneminde görülmektedir.
• Masif kanama, hipotansiyon, şok, çoklu organ yetmezliğine sebep olan artmış sitokin fırtınasıyla ilişkilidir.
• Çocuklarda mortalitenin düşük olmasının sitokin salınımının daha az olmasıyla ilişkili olduğu düşünülmektedir.
• Ülkemizde çocuklarda mortalite oranı %0-4,7 arasında bildirilmiştir.

Kaynaklar

1. Al-Abri SS, Abaidani IA, Fazlalipour M, Mostafavi E, Leblebicioglu H, Pshenichnaya N, et al. Current status of Crimean-Congo haemorrhagic fever in the World Health Organization Eastern Mediterranean Region: issues, challenges, and future directions. Int J Infect Dis. 2017;58:82-9.
2. Tezer H, Polat M. Diagnosis of Crimean-Congo hemorrhagic fever. Expert Rev Anti Infect Ther. 2015;13(5):555-66.
3. Fillâtre P, Revest M, Tattevin P. Crimean-Congo hemorrhagic fever: An update. Med Mal Infect. 2019;49(8):574-85.
4. Tuygun N, Tanir G, Caglayik DY, Uyar Y, Korukluoglu G, Cenesiz F. Pediatric cases of Crimean-Congo hemorrhagic fever in Turkey. Pediatr Int. 2012;54(3):402-6.
5. Leblebicioglu H, Ozaras R, Irmak H, Sencan I. Crimean-Congo hemorrhagic fever in Turkey: Current status and future challenges. Antiviral Res. 2016;126:21-34.
6. Kara Ulu N, Tezer H. Kırım kongo kanamalı ateşi. Somer A, editör. Çocukluk Çağında Sorunlu Enfeksiyonlar. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2021. p.108-15.
7. https://hsgm.saglik.gov.tr/depo/birimler/zoonotik-vektorel-hastaliklar-db/zoonotik-hastaliklar/1-KKKA/7-Sunumlar/KKKA_Sunum_Hekimlere_Ynelik08.04.2020.pdf
8. Aykaç K. Viral Kanamalı Ateşler. Yurdakök Pediatri. Yurdakök M, editor. Ankara: Güneş Tıp Kitapevleri; 2017:2651-53.
9. Akinci E, Bodur H, Sunbul M, Leblebicioglu H. Prognostic factors, pathophysiology and novel biomarkers in Crimean-Congo hemorrhagic fever. Antiviral Res. 2016;132:233-43.
10. Swanepoel R, Gill DE, Shepherd AJ, Leman PA, Mynhardt JH, Harvey S. The clinical pathology of Crimean-Congo hemorrhagic fever. Rev Infect Dis. 1989;11 Suppl 4:S794-800.
11. Kaman A, Bayhan Gİ. Zoonotik Hastalıklar. Pediatri. Akelma Z, editor. Ankara: Nobel Tıp Kitapevleri; 2021:701-7.