ÇOCUKLARDA İNVAJİNASYON (İNTUSSEPSİYON) – Ne Zaman Düşünülmeli? Nasıl Yönetilmeli?

İnvajinasyon/İntussepsiyon, bir bağırsak segmentinin diğer bağırsak segmentinin içine girmesidir. Erken çocukluk döneminde, özellikle iki yaşından küçük çocuklarda “en sık görülen abdominal acildir”.

EPİDEMİYOLOJİ

Çocuklardaki vakaların yaklaşık %95’inde altta yatan bir neden bulunmaz. İnvajinasyon insidansı, viral gastroenterit ile çakışan tepe noktaları ile mevsimsel bir varyasyona sahiptir. İnvajinasyon, bazı rotavirüs aşısı formlarıyla ilişkilendirilmiştir. Hastaların yaklaşık %30’u invajinasyon başlangıcından önce üst solunum yolu enfeksiyonu, orta kulak iltihabı, grip benzeri semptomlar yaşar. Çeşitli popülasyonlarda adenovirüs enfeksiyonu ile güçlü bir ilişki gösterilmiştir.

• Kız/erkek oranı 1:2’dir.
• İnvajinasyon tipik olarak 6 – 36 ay arasında ortaya çıkar ve bu yaş grubundaki bağırsak tıkanıklığının en yaygın nedenidir ancak bu yaş aralığının dışındaki çocuklarda bu tanıyı düşünmek önemlidir.
• İnvajinasyonlu çocukların yaklaşık %60’ı bir yaşından küçüktür ve %80 – 90’ı iki yaşından küçüktür.
• Vakaların yaklaşık %10’u beş yaşın üzerindeki çocuklarda, %4’ü 10 yaşın üzerindeki çocuklarda ve %1’i 3 aydan küçük bebeklerde görülür.

TÜRLER VE TERMİNOLOJİ

Proksimal segment intussuseptum  ve içine teleskop yaptığı distal segment intussussipiens olarak bilinir.

• • • İnvajinasyon, anatomik olarak sınıflandırıldığında tüm vakaların %90’ını ileo-kolik invajinasyon oluşturur.
    • İleo-ileal, jejuno-jejunal , jejuno-ileal veya kolo- kolik invajinasyon da tarif edilmiştir.
    • İntussuseptumda tanımlanabilir bir öncü nokta (“lead nokta” ) yoksa invajinasyon idiyopatik olarak kabul edilir.

Tipik yaş aralığının dışında invajinasyon meydana geldiğinde, patolojik bir öncü nokta ile ilişkili olması muhtemeldir. Öncü noktalar bağırsakta peristalsis tarafından tutulan ve bağırsağın distal bir bölümüne sürüklenerek invajinasyona neden olan bir lezyon veya varyasyondur.

• • • Vakaların yaklaşık %25’inde, altta yatan bir hastalık, invajinasyon için fokal veya yaygın olabilen patolojik bir öncü noktaya neden olur.
    • Bu tür tetikleyiciler, < 3 AY veya >5 YAŞ çocuklarda invajinasyon vakalarının daha büyük bir oranını oluşturur.

• Meckel divertikülü, polip, duplikasyon kisti, tümör, hematom veya vasküler malformasyon, parazitler (örn., Ascaris lumbricoides ), immünoglobulin A vasküliti, kistik fibroz ve hemolitik-üremik sendrom invajinasyon için öncü nokta görevi görebilir.
• Ayrıca abdominal cerrahiden sonra da ortaya çıkabilmektedir.

PATOGENEZ

1. Proksimaldeki invajine olan segment peristaltik hareketle distal segmentin içinde ilerlerken mezenteri de beraberinde çeker.
2. Mezenterik damarlar bağırsak duvarları arasında sıkışır, lokal ödem, venöz kompresyon, konjesyon ve staz olur, bunların sonucunda klasik kuş üzümü jölesi şeklinde dışkı görülür.
3. Tanı konulmaz ve tedavi edilmezse 72 saat sonunda intususeptumda gangrenöz değişiklikler ve bağırsak nekrozu gelişir, süreç bağırsak obstrüksiyonu, perforasyon ve sepsisle sonuçlanabilir.

KLİNİK BULGULAR

• İnvajinasyonun klasik sunumunda, genellikle 15-20 dakikalık aralıklarla ortaya çıkan, ani başlangıçlı, aralıklı, şiddetli, kramp tarzında  karın ağrısının eşlik ettiği, teselli edilemez ağlama ve bacakların karına doğru çekilmesi semptomları görülür.
• Semptomlar zamanla daha sık ve şiddetli hale gelirler.
• Ağrılı epizodlar arasında çocuk nispeten normal davranabilir ve ağrısız olabilir.
• Kusma genellikle belirgin bir semptomdur ve genellikle ilk karın ağrısı ataklarından kısa bir süre sonra başlar.
• Kusma başlangıçta safrasız olabilir, ancak tıkanıklık ilerledikçe sıklıkla safralı hale gelir.
• Karnın sağ tarafında sosis şeklinde karın kitlesi hissedilebilir.
• Dışkıya çilek / kuş üzümü jölesi görünümünü veren kan ve mukus karışımı olup bu geç bir bulgudur ve hastaların az bir kısmında görülür.  Sonuç olarak, ilk prezentasyon gastroenterit ile karıştırılabilir!

Klasik olarak tanımlanan TRİAD; başvuru anında hastaların %15’inden azında görülür.:

• • • Ağrı,
    • Palpe edilebilen sosis şeklinde karın kitlesi
    • Çilek / kuş üzümü jölesi dışkısı,

Küçük bebeklerin %20’sinde belirgin bir ağrı yoktur ve hastaların yaklaşık üçte birinde gaytada kan veya mukus, karında kitle görülemez.

Birçok büyük çocuk, başka belirti veya semptomlar olmaksızın tek başına ağrıya sahiptir.

• Nadiren, ilk başvuru  tek başına uyuşukluk veya bilinç değişikliği şeklinde olabilir!!
• Bu klinik tablo bebeklerde daha sık görülür ve sıklıkla SEPSİS ile karıştırılır.
• Bu nedenle
  • başka türlü açıklanamayan uyku hali veya
  • bilinç değişikliği olması durumunda invajinasyon ayırıcı tanıda düşünülmelidir!!!

DEĞERLENDİRME

Anamnez ve fizik muayene 

• • • Klasik bulguların hepsinin bir arada olduğu durumlarda tanı 24 saat içinde konulur.
    • Kolik şeklinde, ilereyici karın ağrısı, kusma, rektal kanama, letarji (genellikle epizodik) semptomlarının herhangi birinin mevcudiyetinde invajinasyon ayırıcı tanılar arasında düşünülmelidir.

Karında kitle hastaların yaklaşık %65’inde sağ alt kadranda, transvers kolon boyunca kavisli sucuk şeklinde palpe edilir. Kitle altındaki alt kadran boş ya da çökük görünür ki buna Dance işareti denilir.

Tanısal testlere yaklaşım 

Klasik belirti ve bulguların bir arada olduğu veya ultrasonografide karakteristik bulguları olan hastalarda ultrasonografik veya floroskopik kılavuzluk altında pnömotik ya da hidrostatik teknik kullanarak doğrudan ameliyatsız redüksiyona geçilebilir ki bu durum hem tanısal hem de tedavi edicidir.

Ancak invajinasyon için tipik yaş grubundan daha genç veya daha büyük olan çocuklarda, tanı başvuru sırasında net değildir. Bu durumda, bu çalışmaların invajinasyonun kesin tedavisini önemli ölçüde geciktirmemesi koşuluyla, ilk seçilecek tetkik ultrasonografi olup invajinasyon tanısını destekliyorsa, çocuğun yaşamsal belirtilerinin normal olması ve peritonit belirtisi olmaması şartıyla ameliyatsız redüksiyon denenebilir.

1. Ultrasonografi  —  Ultrasonografi birçok kurumda invajinasyonu saptamak için tercih edilen yöntemdir. Negatif öngörü değeri yaklaşık %100‘dür. Ultrason, patolojik öncü noktaları floroskopik tekniklerden daha iyi saptayabilir, bir redüksiyon prosedürünün başarısını izlemek için kullanılabilir ve hasta radyasyona maruz kalmaz. Ultrason ayrıca çocuğun semptomlarının apandisit veya hidronefroz gibi çeşitli alternatif nedenlerini de değerlendirebilir.

• • • • Ultrasonografide invajinasyonun klasik görünümü bağırsak içindeki bağırsak katmanlarını temsil eden bir “hedef işareti” (“boğa gözü” veya “sarmal yay” olarak da bilinir) ‘dir.
      • En sık görülen tip olan ileokolik invajinasyon için “hedef işaret” genellikle sağ alt kadrandadır.
      • Ayrıca Doppler ultrasonografi, iskemi gelişimini gösteren perfüzyon eksikliğini ortaya çıkarabilir.
      • Ultrasonografinin floroskopiye göre bir avantajı, nadir görülen ileo-ileal invajinasyonu teşhis edebilmesidir; ultrason ayrıca altta yatan patolojinin bulunduğu vakaların yaklaşık üçte ikisinde invajinasyonun öncü noktasını da belirleyebilir.

2. Ayakta Düz Karın Grafisi  —  İnvajinasyon şüphesi olan hastalarda direkt radyografiler invajinasyonu teşhis etmek için yeterince duyarlı veya özgül olmadığından tanıdaki rolü tartışmalıdır. Ancak bağırsakların kesintisiz şekilde gazla ya da dışkıyla dolu olduğu saptanırsa tanıdan uzaklaşılır.

3. Bilgisayarlı tomografi taraması  — genellikle diğer görüntüleme yöntemleri ile tanı konulamayan hastalarda veya ultrason ile saptanan invajinasyon için patolojik öncü noktaları karakterize etmek için kullanılır.

TEDAVİ

İnvajinasyon tedavisine yaklaşım hastanın özelliklerine bağlıdır:

1. Ameliyatsız redüksiyon – Görüntüleme ile invajinasyon kanıtı olan semptomatik ve stabil hastalara, barsak perforasyonu gibi cerrahi için spesifik endikasyonları veya güçlü bir patolojik şüphesi olmadıkça hastalara ameliyatsız redüksiyon önerilir. Ameliyatsız redüksiyon, küçük bebeklerde ve 5 yaşından büyük çocuklarda daha düşük başarı oranlarına rağmen intususepsiyonlu hastaların yaklaşık %70’inde başarılıdır.  Floroskopi altında pnömotik redüksiyon ile biraz daha yüksek bir başarı oranı vardır, ancak ultrason kılavuzluğundaki yaklaşımlar patolojik öncü noktalarının daha iyi tanımlanmasını ve radyasyona daha az maruz kalınmasını sağlar. Tekniğin seçimi öncelikle radyoloğun uzmanlık ve rahatlık düzeyine bağlıdır. Bu tekniklerin komplikasyon oranları benzerdir.

• • • • Nüks– Intususepsiyon, hastaların yaklaşık %10‘unda ameliyatsız başarılı redüksiyondan sonra tekrarlar. Hasta stabil ise, nüksleri ameliyat yerine tekrarlayan ameliyatsız redüksiyonla tedavi edilmesi önerilmektedir. Bir veya daha fazla nüksü olan hastaların patolojik öncü noktalara sahip olma olasılığı daha yüksektir.

2. Cerrahi – Bir veya daha fazla denemeden sonra ameliyatsız redüksiyonun başarısız olduğu hastalarda veya bir fokal patolojik öncü noktanın değerlendirilmesi veya rezeksiyonu için, peritonit ya da pnömoperitonyum varsa perforasyon kanıtı olan hastalarda birincil müdahale olarak cerrahi tedavi endikedir. Radyografik tetkiklerin yetersiz veya ameliyatsız redüksiyon gerçekleştirme olanakların bulunmadığı yerlerde cerrahi uygun olabilir. Hastaların çoğu, minimal invaziv yaklaşımlarla güvenli ve etkili bir şekilde tedavi edilebilir.

KOMPLİKASYONLAR

Tedaviye bağlı olarak redüksiyon sırasında bağırsak perforasyonu başlıca komplikasyondur.

• Hastanın 6 aydan daha küçük olması,
• semptomların 36 saatten daha uzun süredir olması ve
• aşırı basınç uygulanması bu komplikasyonun başlıca nedenleridir.