AKUT ENSEFALOPATİ TABLOSUNDA AYIRICI TANI

Bilinç, kişinin kendinden ve etrafından haberdar olmasıdır.  Santral sinir sisteminde (SSS) uyanıklıktan sorumlu temel anatomik yapı, asendan retiküler aktivasyon sistemidir (ARAS). Bu nöral şebeke üst ponsun dorsal kısmından başlar, mezensefalonda devam eder, talamusta bağlantı yapar ve buradan her iki hemisfere yaygın olarak dağılır. Ek olarak ARAS’ın, pons ve mezensefalonda yer alan bazı çekirdekler, posterior hipotalamus ve bazal önbeyin ile bağlantısı vardır. Bu şebekede iletişim asetilkolin, noradrenalin, serotonin ve dopamin gibi nörotransmiterler aracılığı ile gerçekleşmektedir.  Bu nöral şebekenin yapısal veya biyokimyasal olarak zedelenmesi veya aksaması bilinç bozukluğuna neden olabilir.

Bilinç bozuklukları spektrumunda yer alan en ağır tablo komadır. Komada olan bir hastada uyanıklık ve farkındalık tamamen kayıptır.

Akut bilinç değişikliği  acil servislere en sık başvuru  nedenlerinden biridir. Yayınlarda  çocuklarda travma dışı koma sıklığı yılda 30/100.000, travmatik koma sıklığı ise 5.6/100.000 olarak bildirilmektedir.

Patogenez

Hem  travmatik beyin hasarlanması  / primer olarak SSS hastalığı hem de diffüz olarak beyni etkileyen bir çok neden komaya yol açabilir. İntrakraniyal nedenli komada iki ana mekanizmanın rol oynadığı düşünülür:

(1) dokunun doğrudan yıkımı ile (2) dokunun kompresyon aracılığı ile yer değiştirmesi ve hasara uğraması.

Bir lezyonun doğrudan uyanıklığı bozması için ARAS’ın yapısal zarar görmesi gerekir. Subkortikal veya kortikal alanda ancak çift taraflı hasar komaya yol açarken, beyin sapı ve diensefalonda, orta hatta yer alan tek taraflı bir lezyon retiküler formasyonu zedelemeye yetebilir. Tümörler, hematomlar, enfarktlar ve enfeksiyonlar (örn. abse) bu şekilde zarar verebilir. Kompresif lezyonlar kafa içi basınç artışına (KİBAS) neden olarak ARAS’ın bulunduğu yapıları sıkıştırıp işlevine engel olabilir. Doğrudan retiküler formasyonu sıkıştırabildiği gibi beyin dokusunun yer değiştirmesine ve dolaylı olarak ARAS’a basınç uygulayıp sıkışmasına da neden olabilir.

Diffüz olarak beyni etkileyen nedenlere bağlı  komanın mekanizmaları henüz tam olarak aydınlatılmamıştır. İnflamatuar cevap, metabolik bozukluk ve nörotransmitterlerin etkilenmesi sonucunda çift taraflı yaygın bozukluk oluşacağı ve uyanıklığın etkilenebileceği düşünülür. Travma, enfeksiyonlar veya cerrahi işlem gibi süreçler sistemik inflamasyona neden olur. Bunun sonucunda dolaşımdaki inflamatuar mediatörlerde oluşan disregülasyon, endotel disfonksiyonu, kan beyin bariyerinde bozukluk, beyin fonksiyonlarında azalma ve en sonunda nöroglia hücrelerinin ölümüne yol açabilir. Özellikle interlökin (IL-10) ve tümör nekroz faktörü alfa (TNF-α) nörodejenerasyondan sorumlu tutulan iki sitokindir. Metabolik ensefalopatinin ortak özelliği, beyne gerekli olan substratların sağlanamaması veya substratların etkili bir şekilde kullanılamamasıdır. Karaciğer yetersizliği, üremi, vitamin eksiklikleri, asidoz ve alkaloz gibi patolojiler serebral oksidatif mekanizmaları bozup bilinç düzeyini etkiler. Hangi endojen metabolik toksinin tam olarak koma tablosuna neden olduğu her zaman belirlenemez. Diyabetik komada yüksek miktarda aseton cisimcikleri, üremide muhtemelen diyalize yanıt verecek olan küçük moleküler toksinler, hepatik komada normalin 5-6 kat üzerinde amonyak seviyeleri ile koma arasında korelasyon bulunmuştur. Hiponatremide intrasellüler sodyum kaybı sonucunda nöronların şişmesi ve KCl kaybı fizyopatolojide rol oynar. Asetilkolin, serebral monoaminler (dopamin, serotonin vb.), GABA, glutamat ve histamin gibi nörotransmitterler uyanıklığın sağlanmasında önemli rol oynayan kimyasal moleküllerdir. Kolinerjik nöronlar tüm beyinde yaygın olarak bulunur ve asetilkolin eksikliği delirium ve koma ile bağlantılı bulunmuştur. Glukoz eksikliği, oksijende azalma ve tiamin eksikliği gibi faktörler asetilkolin sentezinde azalmaya neden olarak uyanıklığı bozabilir. Beyin dört dakikadan fazla oksijensiz kalırsa  nöron ölümü gerçekleşmeye başlar, bilinç kaybı ve koma oluşabilir ve bu durum kalıcı olabilir.

Bilinç durumu Glasgow Koma Skoru ile değerlendirilir.  (Tablo 1.1)

Tablo 1.1: Bebek ve Çocuklarda Glasgow Koma Skoru

Etiyoloji:

Akut bilinç bozukluğu ve / veya koma ile başvuran çocuklardaki ayırıcı tanı listesi Tablo1.2 ‘de verilmiştir. Bu tabloya neden olan  durumları birbirinden ayırmak gereklidir. Travma sonucu ya da primer SSS hastalığına sekonder gelişen durumları, diffüz serebral etkilenme yapan ekstrakraniyal durumlardan ayırmak gerekir.

Sık karşılaşılan ve hayati tehdit oluşturan akut bilinç bozukluğu/koma nedenleri sırası ile Tablo1.3 ve Tablo1.4 ‘de  verilmiştir. Bu hastalıklardan herhangi birisinin saptanması acilen tedaviyi gerektirir. Hiçbir zaman klinik tablo sadece bir hastalıkla açıklanmamalıdır, birden fazla durum eş zamanlı olarak tablodan sorumlu olabilir. Bu durumu şu örneklerle açıklamak mümkündür; havuzda boğulma nedeni ile komada gelen bir hastanın aynı zamanda kafa travması olabileceği ya da  aynı tablo ile gelen epileptik bir hastanın ise toksik madde almış olabileceği.

1. Kafa travması ya da primer olarak SSS hastalığı ile ilişkili durumlar

A. Travma:  Çoğu çocukta travma künt vasıftadır, aracın içine  ya da yere karşı hızlı deselarasyon tarzındadır.  Sarsılmış bebek sendromu da ayrıca küçük çocuklar çin önemli bir antitedir. Kanama bazen eksternaltravmanın zıt tarafında lokalizedir( kafatasının countercoup etkisi ile oluşur). Çarpmanın etkisi ile bilinç ya tamamen kapalıdır ya da değişik bilinç düzeyleri vardır. Tüm travmatik lezyonlarda ortaya çıkan kusma, letarji ve koma  intrakraniyal basıncın (İKB) artması sonucunda ortaya çıkar. Artmış İKB serebralperfüzyonu azaltır ve sonuçta herniasyona kadar gider.

B. Konvulziyonlar: hem nöbet sırasında hem de postiktal dönemde bilinç düzeyi bozulur. Her ne kadar jeneralize nöbetlerde ritmik nöbet aktivitesi ile bilinç bozukluğunun tanısı konulsa da bazen repetititif motor aktiviteler, dalma, absans, parsiyel nöbet, tremor gibi değişken nöbet aktiviteleri ile birliktelik gösteren bilinç bozukluğu tanıda zorluk yaratabilir. Absans ve parsiyel nöbetler dışında genellikle nöbet aktivitesini postiktal dönem izler. Bu periyottan sonra da bilinç kademeli bir şekilde eskiye döner. Nonkonvulzifstatusepileptikusunda koma ile prezente olabileceği unutulmamalıdır, diğer nedenler dışlanması durumunda tanıya gitmek için  EEG gereklidir.

C. İnfeksiyonlar: komaya/bilinç bozukluğuna neden olan ve infeksiyonla ilişkili durumlar primer beyin ya da onun çevresini saran yapıların enfekte olması sonucunda ortaya çıkar(menenjit,ensefalit, serebralabsevs). Bakteriyel menenjit, enfeksiyon nedenleri arasında en sık bilinç bozukluğu/koma yaratan durumdur. H.influenzae  ve S. Pneumoniae aşıları rutine girdikten sonra dramatik bir şekilde bakteriyel  menenjit sıklığı azalsa da hala bu organizmalarla ve Neisseria meningitidis ile yenidoğan döneminden sonra menenjitler görülmektedir. Viral (entero, herpes), fungal (Candida, Cryptococcus), mikobakteriyel (tüberküloz) ve parazitik (sistiserkozis) etkenler genellikle etiyolojiden sorumludur. Enteroviral infeksiyonlarının sıklaştığı yaz aylarında viral etkenler daha ön plandadır.

D. Neoplazmlar:  tümoral oluşumların bilinç üzerinde yarattığı etki; konvulziyon, hemoraji, İKB (BOS akımını etkileyerek) ya da doğrudan ARAS invazyonu sonucu ortaya çıkar. Tümörün yerleşim yerine göre ek bulgular ortaya çıkabilir;  ataksi, kusma, kas güçsüzlüğü ve artikülasyon problemleri.

E. Vasküler Hastalıklar: kanama, tromboz ya da embolisonucunda serebral dolaşımın bozukluğu sonucu bilinç bozulur.

F. Hidrosefali: prematürite, travma ya da tümoral oluşumlara bağlı kazanılmış hidrosefali veya konjenital hidrosefalide radikal çözüm ventiküloperitonealşant takılmasıdır. Bu şant ile ilişkili oluşabilecek mekanik ya da infektif sorunlar bilincin kapanmasına neden olabilir.

2. Diffüz olarak beyni etkileyen durumlar

A. Hipoksi: vital bulgularda anormallikler  (A. havayolu, B. solunum ya da C. dolaşımda ) beyne oksijen iletimini bozar bu da kendini klinik olarak akut bilinç bozukluğu ya da koma ile  gösterir. Nöronlar oksijene en hassas hücreler olduğundan herhangi bir düzeyde ortaya çıkan  oksijendefisiti  nörolojik disfonksiyonile sonuçlanır. Hipoksik koma; pulmoner hastalık, derin anemi, karbonmonoksit zehirlenmesi ve methemoglobinemi gibi durumlar  ya da asfiksi (boğulma) sonucunda meydana gelir. Normal vücut ısısında kalıcı nörolojik hasar 4-5 dakikalık total bir anoksi sonucunda ortaya çıkarken, daha düşük derecelerde hipoksi daha uzun zamanda ortaya çıkar. Hiperkarbi de hipoksiye eşlik edip  bilinç bozukluğunun daha da ağırlaşmasına neden olur.

B. Kardiyovasküler Anormallikler : hemoraji, dehidratasyon, sepsis, aritmi ve intoksikasyonlar hipotansiyonla sonuçlanabilir, bu da serebral perfüzyonda azalmaya ve bilinç düzeyinde bozulmalarla kendini gösterir. Baş ağrısı, bulantı/kusma, bilinç bozukluğu ve vizüel semptomlar hipertansif ensefalopatiyi akla getirmelidir.

C. Termoregülasyoda anormallikler: hipo (soğuk su) ya da hipertermi (kapalı arabada güneş ışığına maruziyet) soğuğa ve sıcağa maruziyet sonrası ortaya çıkar. Anormal kor sıcaklığı ile komaya giren olgularda nörolojik disfonksiyona ek olarak multi-organ yetmezliği gelişebilir. Bilinçte bozulma vücut ısısında düşme  ile daha da progresyon gösterir, bunun nedeni her 1°C ‘lik vücut ısısındaki düşmenin  serebral kan akımında  %6’lık bir azalmaya neden olmasıdır.  Vücut ısısı 25-29°C ‘de iken DTR yokluğu ve fiks dilate pupil varken, 29-31 °C’lik ısıda konfüzyon ve deliryum vardır. Hipertermide ise özellikle de 41 °C ‘in üstündeki ısılarda başağrısı, kusma, letarji ve  koma beklenir.

D. Toksik alımlar: çoğu zaman toksik madde alımının tanığı olmadığı için pediatrik yaş grubunda bu nedenler özellikle tekrar tekrar sorgulanmalıdır. Şekil 1.1’de aşırı dozda değişik düzeylerde bilinçte bozulmaya neden olabilecek ilaçlar listesi verilmiştir. Eksojen toksinler ya doğrudan nöronal fonksiyonları bozar, veya hipoksi, asidoz, enzim inhibisyonu, hipoglisemi ya da konvulziyona neden olarak etkili olur.

E. Metabolik bozukluklar: nöronal metabolizmada rol oynayan herhangi bir substrat ya da üründe anormallikler bilinçte bozulmalara neden olabilir. Hipoglisemi, bu durumların en sık görüleni olup hepatikglikoneogenezisi sınırlı olan infantlarda özellikle önem taşır. En sık hipoglisemi ile kendini gösteren klinik tablolar; ağır bakteriyel infeksiyonlar, sepsis, dehidratasyon, toksin alımı (beta blokör, etanol vs)dır. Yeni tanı diyabetli çocuklar da değişik bilinç düzeyleri ile prezente olabilir, (hiperosmolarite, dehidratasyon, laktikasidoz, ketaoasidoz).

Metabolik asidoz, alkaloz ve anormal elektrolit düzeyleri de değişik düzeylerde bilinç bozulmasına neden olabilir.

Diğer metabolik koma nedenleri arasında renal ve hepatik yetmezliğe sekonder bilinç bozuklukları da dikkatlerden kaçmamalıdır (hiperamonyemi,üre siklus defektleri vs).

F. Diğer Nedenler: vejeteryan anne bebeklerindeki B12 vitamin eksikliği, invajinasyon ve hemolitik üremik sendrom da bilinç bozukluğu ile prezente olabilen hastalıklar grubudur. Organik hastalıklar açısından taranan hastalarda psikiyatrik nedenlerin de ayırıcı tanıda düşünülmesi gerekir.

Değerlendirme – Karar Verme :

Acil serviste bilinci kapalı çocuğa pratik yaklaşım  Şekil 1.2’ de verilmiştir.

Tüm hastalarda olduğu gibi bilinci kapalı çocuklarda da ilk yapılması gereken havayolu, solunum ve dolaşım stabilizasyonudur. Sonrasında ise, odaklanmış anamnez, fizik muayene, laboratuar ve radyolojik tetkikleri ile devam edilir.

Bu yaklaşım aşağıdaki kritik klinik ve laboratuar bulgularına dayanılarak pekiştirilir; 1) Vital bulgular, 2) Travma, konvulziyon ya da ilaç alım öyküsü sorgulanması 3) İKB  artış bulguları ya da fokal nörolojik defisit açısından bakılması 4) Ateş varlığı 5) Laboratuar bulguları 6) Beyin BT  7)  LP ile BOS bulgularının incelenmesi .

Bu sıra ile yaklaşıma gidilmesi, hayati tehdit edici bulguları olan hastalarda (hipoksi, İKB artışı, hipotansiyon) kurtarıcı işlemin derhal yapılabilmesine olanak sağlanmış olup  daha az acil olan diğer nedenlerin araştırılması için zaman kaybedilmemiş olacaktır.

Şekil 1.1:  Akut Bilinç Bozukluğu Olan Çocuğa Yaklaşım

Laboratuvar ve Radyolojik çalışmalar:

Laboratuarda ilk basamak testler  kan sayımı, kan gazı, elektrolitler, amonyak, üre/kreatinin, glukoz ve eğer alıyorsa antikonvulzan düzeyleri olmalıdır. İdrarda toksik tarama ise etiyolojisi belirsiz olan bilinç bozukluklarında akla gelmelidir. Nontravmatik bilinç bozukluğu ile başvuran her hastada yatak başı glukoz bakılmalıdır. Prekontrast beyin BT,  koma ile ilişkili bir çok nedeni ortaya koymada önemli bir çalışmadır. Beyin ödemi, hidrosefali, malignite, hematom ve serebralabseler bu şekilde tanı alır. İnfarkt ya da trombozlar için ise ya kontrastlı BT veya MR gereklidir.

Anamnez: bilinç bozukluğu ile gelen her hasta olası nöbet/postiktal dönem ya da travma açısından sorgulanmalıdır. Değişik tarzda nöbet aktivitesi veya nonkonvulzif status olasılığı için bazı durumlarda EEG çekilmelidir. Her ne kadar geçici fokal nörolojik bulgu nöbet aktivitesinden sonra görülebilse de aksi ispat edilene kadar fokal SSS lezyonu olarak kabul edilmelidir. Ateş olduğu durumlarda hastalardaki konvulziyon, febrilkonvulziyon olarak değerlendirilir ateş düştükten sonraki bir saat içinde normale döner. Ancak hastada bu tablo gerilemiyorsa olası SSS enfeksiyonu akla gelmelidir. Eğer febril konvulziyon özelliklerini taşımıyorsa, ya da yeni başlangıçlı bir afebril konvulziyon söz konusu ise o zaman kan elektrolitleri, glukoz, toksik tarama, LP ve nöroloji konsültasyonu gereklidir. Yeni başlangıçlı fokal nöbet ise tümör, abse, hemorajiyi yani fokal lezyonu göstermesi açısından beyin BT gerektirir.

Eğer travma ya da nöbet öyküsü yoksa ilaç/toksin  alımı açısından sorgulama yapılmalıdır. Genel olarak toksinle olan koma travmatik nedene göre daha yavaş başlangıçlıdır ve deliryum/anormal davranışlarla karekterizedir. Pupiller zehirlenmiş komatöz hastada çok anlamlı bulgular gösterebilir; miyozis daha çok organofosfat ve narkotik alımını düşündürürken, midriyazis ise antikolinerjik (atropin, trisiklik antidepresanlar)   ve sempatomimetik (amfetamin, kafein, kokain) alımını düşündürür. Sistemik toksinler anizokori yapmaz eğer anizokorisözkonusu ise nöroradyolojik görüntüleme şarttır. Naloksan, nedeni bilinmeyen toksin alımlarına bağlı  komalarda ampirik antidot olarak uygulanabilir.

Artmış intrakraniyal basınç:  artmış İKB’ın nontravmatik nedenleri ya da fokal nörolojik defisit genellikle tümör, VP şantdisfonksiyonuve  hemoraji sonucunda gelişir. Bu hastaların semptomları genellikle kusma, başağrısı, letarji,meningismus, fokal nörolojik disfonksiyon ya da konvulziyon şeklindedir.  Daha ciddi olgular, İKB artışına neden olur, anizokori, kraniyal sinir paralizisi, papil ödem ve cushingtriyadı ile kendini gösterebilir. Bu tür bulguların olması hastada herniasyona gidişi gösterir ve hızlı ardışık entübasyon ile (lidokain kullanılarak) havayolu güvenliği sağlanmalıdır.

Ateş: ateşle birlikte bilinç bozukluğu SSS da enfeksiyon olduğunu düşündürür. Bu hasta grubunda genellikle meningealirritasyon bulguları(ense sertliği, kernig, brudzinski vs.) vardır, ancak hastalar iki yaşından küçükse bu bulgular alınamayabilir. Spesifik ajanlarla ortaya çıkan döküntüler de tanıya yardımcı olur; peteşi/purpurameningokoksemiyi işaret ederken, vezikül herpesensefalitini düşündürür.

Lokalize nörolojik bulgular varlığında ateş ise serebralabse, ampiyem ya da granüloma işaret edebilir. Bazen diffüz ya da fokalinfesksiyonlar da artmış İKB ile prezente olabilir bu nedenle bu hastalarda nöroradyolojik görüntülemenin lomber ponksiyon öncesine alınması gereklidir. Fokalinfeksiyon düşünülüyorsa kontrastlı BT çekilmesi uygun olur. Genel durumu kötü görünen hastalar için antibiyotiklerin görüntülemeden önce yapılması gereklidir.

Metabolik anormallikler: glukoz, sodyum, potasyum, bikarbonat, kalsiyum, magnezyum,ve fosfor hemen tedavi edilebilecek akut bilinç bozukluğu yapan metabolik nedenler arasındadır.  Karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının da gözden geçirilmesi ayırcı tanıda yardımcı olur. Hiperamonyemi ile birlikte bir bilinç bozukluğu ise ; hepatik yetmezlik, parasetamol alımına bağlı hepatotoksisite, valproat toksisitesi, metabolik hastalıklar ve Reye sendromunu akla getirir.

Nedeni bilinmeyen bilinç bozukluğu:  yukarıdaki kriterlerden hiçbir gruba girmeyen hasta grubuna görüntüleme, LP ve nöroloji konsültasyonu gereklidir. Ateşsiz meningeal irritasyon bulgularının varlığında subaraknoid kanama akla gelmelidir. Akut bilinç bozuklu olan çocuklarda sık yapılan hatalar Tablo1.4 te verilmiştir.

Kaynaklar

1. Wong CP, Forsyth R, Kelly T, et al. Incidence, etiology, and outcome of non-traumatic coma: A population-based study. Arch Dis Child 2001;84(3):193-9.
2. Parslow RC, Morris KP, Tasker RC, et al. Epidemiology of traumatic brain injury in children receiving intensive care in the UK. Arch Dis Child 2005;90(11):1182-7.
3. Atamer AK, Krepsi Y. Komanın Nedenleri ve Norofizyopatolojisi. Turkish Journal of Neurology 2012; 18:126-34
4. Siami S, Annane D, Sharshar T. The encephalopathy in sepsis. Crit Care Clin 2008;24:67-82.
5. Angel MJ, Young GB. Metabolic encephalopathies. Neurol Clin 2011 Nov;29:837-82.
6. Adams RD, Victor M, Ropper AH. Comaandrelateddisorders of consciousness. In: Adams RD, Victor M, Ropper AH, eds. Principles of neurology, 8th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:302–321.
7. Anderson KJ, Farmer JP, Brown K. Reversiblecoma in children after improperly baclofen pump insertion. Paediatr Anaesth 2002;12(5):454–460.
8. Beno S, Calello D, Baluffi A, Henretig FM. Pediatric body packing: drugs mugglingreaches a newlow. Pediatr Emerg Care 2005;21(11):744–746.
9. Brust JCM. Coma. In: Rowland LP, ed. Merritt’stextbook of neurology, 11th ed. Baltimore: Lippincott Williams &Wilkins, 2005:20.
10. Cochran JB, Walters S, Losek JD. Pediatric hyperglycemic hyperosmolar syndrome: diagnostic difficulties and high mortality rate. Am J Emerg Med 2006; 24(3):297–301.
11. Codazzi D, Sala F, Parini R, Langer M. Command respiratory failure in a child with severe vitamin B(12) deficiency. Pediatr Crit Care Med 2005;6(4): 483–485.
12. Duzova A, Bakkaloglu A. Central nervous system involvement in pediatric rheumatic diseases: current concepts in treatment. Curr Pharm Des 2008;14(13):1295–1301.
13. Fourtner SH, Weinzimer SA, LevittKatz LE. Hyperglycemichyperosmolarnon-ketotic syndrome in children with type 2 diabetes. Pediatr Diabetes 2005; 6(3):129–135.
14. Kirkham FJ. Non-traumaticcoma in children. ArchDis Child 2001;85(4): 303–312.
15. Ravid S, Diamond AS, Eviatar L. Coma as an acute presentation of adrenoleukodystrophy. Pediatr Neurol 2000;22(3):237–239.
16. Schunk JE. Thepediatricpatientwithalteredlevel of consciousness: remember your “immunizations.” J EmergNurs 1992;18(5):419–421.
17. Shaoul R, Gazit A, Weller B, et al. Neurological manifestations of an acute abdomen in children. Pediatr EmergCare 2005;21(9):594–597.
18. Theobald I, Kuwertz-Bröking E, Schiborr M, et al. Central nervous system involvement in hemolytic uremic syndrome (HUS)—a retrospective analysis of cerebral CT and MRI studies. Clin Nephrol 2001;56(6):S3–S8.
19. Towne AR, Waterhouse EJ, Boggs JG, et al. Prevalence of nonconvulsive status epilepticus in comatose patients. Neurology 2000;54(2): 340–345.
20. Wong CP, Forsyth RJ, Kelly TP, et al. Incidence, etiology, and outcome of non-traumatic coma: a population-based study. ArchDis Child 2001;84: 193–199.