ACİLDE EN HEYECANLI UYGULAMA: TRAKEAL ENTÜBASYON

ENDİKASYONLAR

1.Solunum sistemine  ait endikasyonlar

a) Apne

b) Akut solunum yetmezliği (F_iO2 >0,5, P_aO2<50 mmHg ve P_aCO2>55 mmHg)

c) Kontrollü ventilasyon ve oksijen tüketimini sağlamak

2.Nörolojik endikasyonlar

a) Glasgow koma skoru≤ 8

b) Koruyucu havayolu reflekslerinin olmadığı durumlar

c) Yetersiz göğüs duvarı fonksiyonunun varlığı (Guillain-Barre sendromu, poliomyelit)

3.Hava yolu hastalıklarına bağlı endikasyonlar

a) Üst hava yolu obstruksiyonu yaratan durumlar

b) Enfeksiyöz hastalıklar (epiglottit, krup)

c) Havayolu travması

d) Yanıklar (hava yolu ödemi)

KONTRAENDİKASYONLAR

• Bilinen tam hava yolu tıkanıklığı, endotrakeal entübasyon için kesin kontraendike bir durumdur. Bu durumunda endotrakeal entübasyon yapılmamalı, acil krikotirodotomi yapılmalıdır.
• Şüpheli boyun veya spinal kord hasarlanması olduğu düşünülen hastalarda da uygun servikal koruma sağlandıktan sonra endotrakeal entübasyon yapılmalıdır.
• Kafa tabanı kaide kırıkları ve nazal kırıklarda, nazotrakeal entübasyon kontraendikedir.

UYGULAMA

Uygulama öncesinde entübasyonu etkileyecek öykü ve fizik muayene bulguları değerlendirilmelidir. Zor hava yoluna neden olabilecek konjenital anomalilerin (Pierre-Robin, Treacher- Collins) varlığı, geçmişte zor endotrakeal entübasyon öyküsü, zor hava yolu ile ilişliki anatomik anormalliklerin varlığı (ağız açıklığının az, dilin büyük, çenenin küçük olması veya azalmış boyun mobilitesi) ve enfeksiyöz, travmatik veya inflamatuar nedenli parsiyel hava yolu tıkanıklığının varlığı entübasyon öncesinde özel hazırlıkların yapılmasını gerektirebilir.

Zor hava yolunun varlığının değerlendirlmesinde çocuklarda validasyonu olmasa da Mallampati skoru veya LEMON yaklaşımı kullanılabilir.

Hazırlık:

Bu işlem için en önemli basamak hazırlık aşamasıdır. Gerekli tüm malzemeler eksik, tam ve çalışır durumda olmalıdır. Bunun kontrolü için «SOAP MM» kısaltması hatırlatıcı olabilir.

S: Suction: Aspirasyon ünitesi ve aspirasyon kataterleri

O: Oksijen: hem preoksijenizasyon hem de balon maske ventilasyon sırasında gerekli

A: Airway: Hava yolu gereçleri: uygun boyda endotrakeal tüpler ve laringoskop hazırlanmalı

P: Personel: entübasyona yardımcı personel belirlenmeli

M: Monitör: oksijen saturasyonu, kalp hızı ve kan basıncı izlenmelidir

M: Medication: İlaçlar: hava yolu kontrolünü sağlamak, çocuğu sedatize etmek için kullanılacak ilaçlar

Uygun boyda endotrakeal tüp nasıl seçilmeli?

Yenidoğan;  2,5 -3,5 mm

< 1 yaş      ;  4-4,5 mm

>1 yaş       ;  Balonlu endotrakeal tüp çapı  (iç çap mm) = ( Yaş (yıl) / 4 ) +4

                     Balonsuz endotrakeal tüp çapı  (iç çap mm) = (Yaş (yıl) / 4 ) + 4

Endotrakeal tüp çapı hesaplandıktan sonra, entubasyona başlamadan önce hesaplanan tüp çapından  0,5 mm daha büyük ve 0,5 mm daha küçük iki tüp daha hazırlanmalıdır.

Endotrakeal tüp kaflı mı? Kafsız mı? Olmalı?

Yenidoğan dönemi dışında, kaflı ve kafsız endotrakeal tüpler aynı güvenilirlikte kullanılabilir. Eğer çocuğun aspirasyon riski varsa, yanık hastası ise veya yüksek ventilatör basınç gereksinimi olan bronşiolit, status asmatikus gibi ciddi akciğer hastalıkları varlığında kaflı tüp tercih edilmelidir.

Uygun laringoskop ne olmalıdır?

Laringoskop bıçakları (blade) iki tiptir; Macintosh (eğri) ve Miller (düz) blade. Her iki bıçağında farklı boyutlar vardır.

İşleme başlamadan önce erişkinlerle çocuklar arasındaki hava yolu anatomisi farklılıklarının bilinmesi gereklidir. Çocuklarda hava yolu daha küçük ve yumuşaktır. Epiglottis daha yumuşak ve frajildir. Krikoid kartilaj hava yolunun en dar kısmını oluşturur. Larinks daha yukarıda ve önde yerleşmiştir. Vokal kordlar daha kısa ve konkavdır. Çocuklarda, alt hava yolları daha küçüktür, kartilaj dokusu daha azdır ve daha kolay obstrükte olur. Hava yolu farklılıklarının bilinmesi seçilecek laringoskop için önemlidir.

Bıçağın seçimi işlemi yapacak kişinin tecrübesine bağlıdır. Ancak 2 yaşın altındaki çocuklarda ve bebeklerde düz bıçaklı laringoskop, 2 yaş ve üzeri çocuklarda eğir bıçaklı laringoskop tercih edilebilir.    

Servikal travması olan olgularda daha az servikal hareketliliğe nede olacağından düz bıçaklı laringoskop kullanılmalıdır.

Uygun balon maske ne olmalıdır?

Balon maske seçimi ile ilgili “Çocuklarda Hava Yolu Yönetiminde Kullanilan Gereçler”   başlıklı yazımızda bulabilirsiniz. Solunum desteği gereken hastalarda oldukça etkili olduğu unutmamalıdır. Randomize kontrollü bir çalışmada, hastane öncesi balon maske ve endotrakeal entübasyon yapılan 820 çocuk hasta değerlendirilmiş, her iki grupta nörolojik outcome’lar ve hastane taburculuklarında fark bulunamamıştır. Transport zamanına bakıldığında ise sadece balon maske uygulanan grubun 15 dakika, entübasyon yapılan grubun 17 dakikada hastaneye ulaştırıldığı görülmüştür. Sonuç olarak, kısa süreli hava yolunun desteklenmesinde ve solunum desteği sağlanmasında balon maske ventilasyon, entübasyon kadar değerlidir.

Analjezi

Entübasyon sırasında anksiyeteyi azaltmak, daha konforlu ve kolay uygulama yapmak ve metabolik stresi azaltmak için önerilmektedir.  Acil durumlar dışında sedatif, analjezik ve kas gevşeticiler kullanılarak hızlı seri entübasyon yapılmalıdır. Hızlı seri entübasyon, entübasyonu kolaylaştırmak için anestezi ve paralizi sağlar.

Uygulama için kaç kişi gerekir?

Acil entübasyon için ideal personel sayısı üçtür. Bir kişi entübasyon, bir kişi dışarıdan laringeal manipulasyon, bir kişide vital bulguları monitorize eder. Eğer hızlı seri entübasyon yapılacaksa ekibe ilaçları uygulayacak bir sağlık personeli daha katılabilir. Uygulama sırasında resussitasyonu yöneten ekip lideri, mümkünse entübasyon yapmamalı, yapılan uygulamayı gözlemlemelidir.

Uygulama esnasında;

1. Uygun endotrakeal tüp buyotunu seç, tüpe uygun stile yerleştir. Stile asla Murphy gözü’ nü geçmemelidir ve tüpün distal ucunun 1-2 cm. yukarısında bırakılmalıdır.
2. Hastanın kalp hızı, oksijen saturasyonu ve kan basıncı monitorize edilmelidir.
3. Entübasyon için hastanın başına pozisyon verilir.
4. Hastaya %100 O2 uygulanır.
5. Gerekli ise sedasyon analjezi uygulanır.
6. Laringoskop ile hastanın ağzını açılır. Glottik açıklığı görülür. Görüş alanını engelleyen herhangi bir sekresyon varsa aspire edilir.
7. Endotrakeal tüpü yerleştirilir.
8. Tüp içinde stile çıkarılır.
9. Hastayı balon-maske ile ventile edilir.
10. Tüpü hastanın yüzüne tespit edilir.
11. Tüp yerleştirildikten sonra tüpün ne kadar ilerletileceği aşağıdaki formüle göre hesaplanır. Tüp itilme mesafesi (cm) = kullanılan endotrakeal tüpün iç çapı X 3 (dudak kenarında görülmesi gereken rakam) Bu hesaplama ile %80’den fazla doğruluk oranları bildirilmiş.

İşlem bittikten sonra;

Tüpün doğru yerde olup olmadığı kontrol edilmelidir. Balon-maske ile pozitif basınçlı ventilasyon uygulandığında her iki göğüs ön duvarı hareket etmelidir Solunum sesleri steteskopla dinlenmeli, her iki akciğerin eşit havalanıp havalanmadığına bakılmalıdır. Hem akciğerlerin apeksi ve hem de orta aksiller hatta akciğer sesleri dinlendiğinde, her iki akciğere eşit hava girişi olmalıdır. Mide üzerinden oskültasyon yapıldığında hava girişi duyulmamalıdır. Ventilasyonun ekspirasyon safhasında tüpte buğulanma olmalı, gastrik distansiyon olmamalıdır. Akciğer grafisi çekilerek tüpün yeri doğrulanabilir. Burada dikkat edilmesi gereken nokta, akciğer grafisi ön arka çekildiğinde tüpün trakeada veya özefagusta olup olmadığı direkt grafi ile değerlendirilemez. Direkt grafi tüpün trakeal karinadan ne kadar uzakta olduğu hakkında bilgi sağlar. İdeali karinadan 1-3 cm yukarıda olmasıdır. Yatak başı ultrasonografide tüpün yerinin belirlenmesinde kullanılabilir. End-tidal CO2 monitorizasyonu ve oksijen saturasyonu beklenen aralıklarda stabilize edilmeli, kalp hız yaş için beklenen aralıklarda tutulmalıdır.

KOMPLİKASYONLAR

1. Gastrik distansiyon (Entübasyon öncesi balon maske ile ventilasyon nedeniyle)
2. Hipoksemi (uzamış laringoskopi nedeniyle)
3. Bradikardi
4. Özefagiyal entübasyon
5. Trakeal perforasyon
6. Sağ ana bronşun entübasyonu
7. Aspirasyon
8. Diş travması, dişin aspirasyonu veya yutulması
9. Dudak ve ağız içi mukozada laserasyonlar
10. Tüpün yer değiştirmesi nedeniyle atelektazi ve pnömotoraks gelişmesi
11. Tüpte tıkaç oluşması
12. Barotravma
13. İşlem sırasında kullanılan ilaçlara bağlı komplikasyonlar

Kaynaklar:

1. Hartman M, Cheifetz IM. Chapter 81: Pediatric Emergencies and Resuscitation. Nelson Textbook of Pediatrics. In eds. Kleigman, Stanton, St Geme, Schor. 21th eds. Elsevier. 2020. Page 2557-2609.
2. Yamamoto LG. Chapter 17: Airway Management. Strange and Schafermeyer’s Pediatric Emergency Medicine, 4 eds. McGrawHill Education. 2015. Pp: 81-89
3. Nagler J. Emergency endotracheal intubation in children. In eds: Stack AM. Uptodate. Wolters Kluwer 2021. Erişim tarihi: 02.07.2021
4. Ludwing S, Lavelle JM. Chapter 1: Resussitation- Pediatric Basic and Advanced Life Support. Textbook of Pediatric Emerceny Medicine, In eds. Fleisher GR, Ludwing S. 6 th eds. Lippincott Williams&Wilkins. 2010. Pp.1-31