ÇOCUKLARDA TEMEL YAŞAM DESTEĞİ (TYD) UYGULAMALARI

Kardiyak arrest nedir?

Kardiyak arrest yani santral nabızların palpe edilememesi olarak tanımlanır. Bu durumda anlatılmak istenen kalbin tamamen durmuş olması veya kan dolaşımını sağlayamayacak kadar zayıf ve etkisiz kasılmasıdır. Kardiyak arresti erken tanımak ve hızla müdahale etmek, tüm yaş gruplarında hayatta kalma şansını arttırmaktadır. Çocuğu yeniden yaşatmak dışında taburcu olurken kardiyak arrest öncesi nörolojik durumunu devam ettirmek de çok önemlidir.

Kaç tip kardiyak arrest var?

Ortaya çıkış şekline göre iki tip kardiyak arrest vardır:

1. Hipoksik kardiyak arrest: Çocuklarda en sık görülen kardiyak arresttir. Solunum yetmezliği veya şok nedeniyle ortaya çıkan doku hipoksisi, asidoz sonucu solunum arresti ve ardından kardiyak arrest gelişir.
2. Ani kardiyak arrest: Çocuklarda görülme sıklığı azdır. Erişkinlerde en sık görülen kardiyak arrest tipidir. Genellikle ventriküler fibrilasyon (VF) veya nabızsız ventriküler taşikardi (nVT) sonucu ortaya çıkar.

Kardiyak arrestler, olayın geliştiği yere göre “hastane dışı kardiyak arrest” (HDKA) ve “hastane içi kardiyak arrest” (HİKA) olarak iki gruba ayrılır:

1. Hastane dışı kardiyak arrest (HDKA): Yaşam şansı %11’dir.
2. Hastane içi kardiyak arrest (HİKA): Yaşam şansı %49’dur.

Yaşam zinciri nedir?

Kardiyak arrest gelişen hastaların yaşamaları ve nörolojik olarak kabul edilebilir bir düzeyde hastaneden taburcu olabilmeleri için “yaşam zinciri” kavramı geliştirilmiştir. Yaşam zinciri, hastanın yaşaması için gereken temel eylemlerin uygun sıra içinde yapılması prensibini ifade eder. Bu kritik eylemler HDKA ve HİKA koşulları dikkate alındığında iki farklı şekilde gerçekleşir (Şekil 1 ve 2).

Şekil 1. Hastane dışı kardiyak arrestte yaşam zinciri (OED: Otomatik eksternal defibrilatör)

Şekil 2. Hastane içi kardiyak arrestte yaşam zinciri

Temel yaşam Desteği nedir?

Temel yaşam desteği (TYD), solunum ve/veya kardiyak arrest durumunda ilaç kullanmadan ve ileri hava yolu sağlanmadan yapılan ilk acil tıbbi müdahaledir. Bu ilk müdahaleyi sağlık ekipleri dışında halktan kurtarıcılar da uygulayabilir. Amaç, tam teçhizatlı tıbbi müdahaleyi sağlayacak sağlık ekipleri gelinceye kadar, hastayı hayatta tutmaktır. Kardiyak arrest olan bir hastaya müdahale TYD ile başlar ve İYD ile devam eder.

Hangi rehberi kullanacağız?

TYD ve ileri yaşam desteği (İYD) rehberleri belirli yaş gruplarına yönelik olarak hazırlanırlar. Bu yaş grupları günlük tıp pratiğinde kullandığımız yaş gruplarından farklıdır (Şekil 3).

Şekil 3. Amerikan Kalp Birliği’ne (American Heart Association: AHA) göre çocuklarda (<18 yaş) yaş gruplarına göre kullanılması önerilen temel ve ileri yaşam desteği rehberleri (Ergenlik işaretleri: kızlarda meme gelişimi, erkeklerde aksiller kıllanma; NRP: Neonatal Resusitasyon Programı; TYD: Temel yaşam Desteği; İYD: İleri Yaşam Desteği)

Temel yaşam desteği uygulamaları nelerdir?

• Çevre güvenliğinden emin olma: Kurtarıcı çevre güvenliğinden emin olduktan sonra TYD’ye başlamalıdır.

Arrest olmuş hastayı tanımak ve acil sistemini harekete geçirmek

• Çocukta gözünüzün önünde aniden kardiyak arrest gelişirse: Etiyolojinin kardiyak kökenli olma ihtimali yüksektir (hastada VF veya nVT olma riski yüksek). Bu durumda hastanın defibrilasyona ihtiyacı olduğu düşünülür. Kurtarıcı tek başına ise 112 komuta kontrol merkezini aranır ve/veya yakında bulunan OED cihazını getirtmelidir.
• Çocuk hastayı arrest halde bulursak: Çocuklarda en sık neden solunum yetmezliğidir. Kurtarıcı tek başına ise öncelikle 2 dakika kaliteli TYD yapmalı ve ardından komuta kontrol merkezini aramalı; mümkünse yakında bulunan bir OED cihazının getirilmesini sağlamalıdır.

Solunum ve nabzı değerlendirmek

Solunum ve nabız aynı anda ve toplam 10 saniye içinde değerlendirilir.

Solunum açısından hasta üç gruba ayrılır:

1. Solunum var
2. Gasping yapıyor: Kişinin solunumu durmadan önce yaptığı uzun aralıklı, yüzeyel ve etkisiz solunuma “gasping” denir. Hastanın çok kısa bir süre sonra solunumunun duracağını gösterir. Gasping tarzında solunum yapan bir hasta solunumu yokmuş gibi kabul edilmelidir.
3. Solunum yok (solunum arresti)

Sağlık personeli mutlaka santral nabzı palpe etmelidir. Bir yaşından küçüklerde nabız palpasyonu brakiyal arterden; bir yaşından büyüklerde ise karotis veya femoral nabızdan yapılır (Şekil 4). Bir yaşından küçüklerde karotis kullanılmaz. Çünkü bebeğin boynu kısa ve dar olduğundan karotis çok zor bulunur. Ayrıca bu yaş grubunda N. Vagus boyunda çok yüzeysel ve hassastır; hastanın eğer nabız atımı varsa bu bölgede nabız palpasyonu yapmaya çalışmak hastanın nabız sayısını azaltabilir.

Şekil 4. Çocuklarda temel yaşam desteği uygulamasında yaşa göre santral nabız palpasyon yerleri

Nabız sayısı 10 saniye sayılır ve bulunan sayı 6 ile çarpılarak bir dakika içindeki değeri bulunur. On saniye içinde nabız hissedilmez ise nabız yok kabul edilir. Sağlık personeli olmayan kurtarıcıların nabız saymaları beklenmez. Bu kişiler eğer hastanın solunumu yoksa nabız da yok kabul ederler. Hastanın monitörde görülen nabız değerlerine göre hareket edilmez. Nabız sayısına göre hastalar üç gruba ayrılır:

1. Nabız yok
2. Nabız sayısı <60 /dakika ve perfüzyon bozukluğu bulguları (kapiller dolum zamanı >2 saniye, uyaranlara yanıt yok, nabız basıncı zayıf, cilt soğuk ve soluk)
3. Nabız sayısı ≥60 /dakika

Göğüs kompresyonu ve ventilasyon desteği

Göğüs kompresyonu ve ventilasyon desteği anlamında üç farklı klinik durum söz konusudur:

1. Solunum yok veya gasping yapıyor; nabız sayısı ≥60 /dakika: Bu durumda hastaya sadece ventilasyon desteği uygulanır. Göğüs kompresyonu yapılmaz. Hastaya 2-3 saniyede bir (20-30 soluk/dakika) soluk verilir. Yaşı küçük olanlara 2 saniyede bir; daha büyük olanlara 3 saniyede bir soluk verilir. Bu işlem 2 dakika devam eder. Her 2 dakikada bir hasta 10 saniye süreyle değerlendirilir. Değerlendirmede solunuma bakılır ve santral nabız hissedilmeye çalışılır. Mevcutsa OED cihazı ile uyumlu TYD uygulanmalıdır.
2. Solunum yok veya gasping yapıyor; nabız sayısı <60 /dakika veya nabız yok: Bu durumda hastaya göğüs kompresyonu ve solunum desteği C-A-B prensibine göre uygulanır. Bir kurtarıcı varsa önce 30 göğüs basısı uygulanır, hava yolu açma manevrası yapılır ve 2 soluk verilir. İki kurtarıcı varsa önce 15 göğüs basısı uygulanır, hava yolu açma manevrası yapılır ve 2 soluk verilir (Şekil 5).

Şekil 5. Bir kurtarıcı varlığında 30 göğüs kompresyonu ve 2 soluk (30:2), iki kurtarıcı varlığında 15 göğüs basısı ve 2 soluk (15:2) CAB sıralamasına göre uygulanır

3. Solunum var; nabız sayısı >60 /dakika: Hastane dışında ambulans çağrılır ve hasta gözetim altında tutulur. Hastane içinde hastanın ayrıntılı değerlendirmesi yapılır.

Kaliteli göğüs kompresyonu uygulaması (Tablo 1)

Tablo 1. Çocuklarda temel yaşam desteği uygulamasında kalite standartları

                                        Şekil 6. Bebek ve çocuklarda göğüs kompresyonu tekniği

Çocuklarda sadece göğüs kompresyonu uygulama

Kardiyak arrest etiyolojisi solunumsal ise hastaya hem göğüs kompresyonu hem de ventilasyon yapılmalıdır. Eğer hastanın arrest nedeni kardiyak kökenli ise sadece göğüs kompresyonu yapmak yeterli olabilir. Ancak kardiyak arrest sırasında etiyolojiyi net olarak bilmek çoğu zaman mümkün değildir. Çocuklarda kardiyak arrestin en sık nedeni solunum sistemi ile ilgili patolojilerdir. Bundan dolayı çocuklarda sadece göğüs kompresyonu ile TYD önerilmez. Hastaya ventilasyon desteği verilemediği durumlarda (örnek, yabancı cisim, ağır akciğer hasarı), ventilasyon desteği sağlanıncaya kadar sadece göğüs kompresyonu ile devam edilir.

Hava yolu açma manevraları

Çocuklarda temel hava yolu açma manevrası “baş geri – çene yukarı” manevrasıdır. Hastada servikal yaralanmadan şüphe ediliyorsa ilk tercih “çene itme” manevrasıdır. Çene itme manevrası ile hava yolu açılmaz ise servikal bölge korunarak “baş geri – çene yukarı” manevrası uygulanır. Hastaya solunum desteği verilirken aynı anda hava yolu açıklığı korunmalıdır (Şekil 7).

Şekil 7. Hava yolu açma manevraları

Solunum Desteği (Ventilasyon)

Ventilasyon ağızdan ağıza veya balon maske ile uygulanır.

Ağızdan ağıza solunum

Bebeklerde kurtarıcının ağzı bebeğin ağzını ve burnunu kaplayarak uygulanır. Bir yaşından büyüklerde ise kurtarıcı bir eliyle hastanın burun kanatlarını sıkarak hava kaçışını engellerken ağzı hastanın ağzını tamamen kapatır. Tüm bu işlemler sırasında hastaya “baş geri – çene yukarı” manevrası uygulanır. Kurtarıcı derin bir nefes aldıktan sonra bir saniye süreyle havayı üfler.

Balon maske

Çocuklarda TYD sırasında kendi kendine şişen balon maske kullanılır. Bir oksijen kaynağı (duvarda sabit oksijen çıkışı veya oksijen tüpü) bağlanır ve rezervuar takılır. Bu kaynaktan gelen oksijen akış hızı 15 L/dakika olarak ayarlanır. Rezervuarı vardır.  Balon ile maske arasında, hastayı aşırı basınçlı ventilasyondan koruyan bir valf vardır (pop-off valfi). Hastaya uygulanan ventilasyonda zirve inspiryum basıncını (PIP) 35-45 mm Hg sınırında tutar ve bu sınırdan daha yüksek basınç hastaya değil valf aracılığı ile dışarıya yönlendirir.  Hava yolu direncinin yüksek veya akciğer kompliansının az olduğu, yüksek PIP’e ihtiyaç olan durumlarda pop-off valfi devre dışı bırakılır (Şekil 8).

Şekil 8. Balon maskenin bölümleri

Maske hastanın yüzüne uygun olmalıdır. Maskenin üst sınırı gözlere kadar çıkmamalı, alt sınırı ise çeneyi aşmamalıdır

Balon maskeyi bir kişi kullanıyorsa AHA’nın önerdiği balon maske kullanma tekniği “C-E Tekniğidir”. Tüm bu işlemler sırasında hastaya “baş geri – çene yukarı” manevrası uygulanır (Şekil 9).

Şekil 9. Balon maske kullanımında C-E manevrası

Yeterli personel varsa ideal olan balon maskeyi iki kişinin kullanmasıdır. Bu yöntemde bir kişi maskeyi sabitler ve baş-geri çene yukarı manevrası yaparken diğer kişi balonu kullanır. Böylece ventilasyon daha etkin sağlanır ve maske kenarından kaçak daha azdır (Şekil 10). Hastada servikal yaralanmadan şüphe ediliyorsa bu yöntemle “çene itme“ manevrası uygulanarak hava yolu açılır.

Şekil 10. İki kişi balon maske kullanımı

Uygun ventilasyon desteğinin

• Her bir ventilasyon yaklaşık 1 saniye sürmelidir.
• Her bir ventilasyonda hastanın göğsü hafifçe yükselmelidir.
• Aşırı ventilasyon, pnömotoraks ve aspirasyon riskini arttırır; beyin kan akımını azaltır.
• Hastanın ventilasyonu sağlanamıyorsa hava yolunda yabancı cisim, yüksek PIP ihtiyacı, bilateral pnömotoraks, balon maskenin arızalı olması, hatalı balon maske uygulama tekniği olabilir.

Otomatik eksternal defibrilasyon (OED): Bu cihaz hem sağlık personelinin hem de sağlık dışı kurtarıcıların kullanması için tasarlanmıştır. Genellikle OED cihazları 150-300 j enerji uygular. Enerji dozu değiştirilemez. Cihazın çocuk modu varsa, bu modda 35-50 j enerji verilir. Hasta sekiz yaşından büyükse erişkin modu; 1-8 yaş arasında ise çocuk modu kullanılır. Bir yaşından küçüklerde OED uygulaması rutin olarak önerilmez, bu yaş grubunda standart manuel defibrilatör kullanılması önerilir. Sadece OED cihazının bulunduğu durumlarda defibrilasyon endikasyonu varsa ilk tercih çocuk modu olan OED; bu da yoksa standart OED cihazıdır.

Hastane öncesi kardiyak arrestte Solunum ve dolaşım geri geldiğinde hasta derlenme pozisyonuna (koma pozisyonu) alınır (Şekil 11).

Şekil 11. Temel yaşam desteği uygulamasında, solunum ve dolaşım fonksiyonları olan, ambulans bekleyen hasta: “derlenme pozisyonu (koma pozisyonu)”

Algoritmalar

Şekil 12. Hastane dışında temel yaşam desteği (TYD) uygulamaları (KTA: Kalp tepe atımı; OED: otomatik eksternal defibrilatör)

Şekil 13. Hastane içinde temel yaşam desteği (TYD) uygulamaları (KTA: Kalp tepe atımı; İYD: İleri yaşam desteği)

KAYNAKLAR